手术损害控制救治髋部骨折并慢性心、肝、呼吸衰竭的临床观察

摘要

老年髋部骨折被称为人生最后的骨折，其较高的致残率及致死率是每位患者及骨科医师必须面对的严峻考验。与此同时，老年人生理机能减退，常常伴发慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)、慢性肝脏衰竭(chronic liver failure，CLF)、慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure，CRF)等严重基础疾病，这些疾病病情凶险，治疗难度极大，在髋部骨折的基础上如何选择手术时机、采取何种手术方式及麻醉方式、围手术期如何开展针对各脏器衰竭的管理都是骨科医师面临的巨大难题和挑战。
　　近年来，在损害控制(damage control，DC)技术基础上提出新理念——手术损害控制技术（damage control of surgery，DCS），是指患者因为基础疾病多、病情重，而对即刻行手术的耐受度不够，预计术后不良事件发生率较高，因而在围手术期各阶段对其采取个体化相对安全可靠的治疗措施。其基本理念是:对于年老、年幼或原有严重基础疾病者即使遭受一般程度的创伤，也应该用DCS进行救治。其基本方法过程包括三个阶段:①术前阶段:评估，调理，再评估，再调理，确定性治疗（手术或保守治疗）;②术中阶段:手术及麻醉方式的选择;③术后康复管理，其中术前评估和调理过程是DCS的核心阶段。应用DCS救治了以上三类患者，并取得了不错的效果。
　　基于此，本文将回顾性分析2006年1月至2016年1月间于第三军医大学大坪医院关节四肢外科住院且应用DCS救治的髋部骨折合并CHF、CLF及CRF的患者，通过分析以上患者资料来达到以下目的。
　　目的:
　　1、总结DCS在救治髋部骨折并CHF、CLF及CRF中的评估及调理过程。
　　2、观察DCS在救治各脏器衰竭髋部骨折组患者的有效性，同时分析DCS的安全性与可靠性。
　　3、总结各脏器衰竭髋部骨折组患者的围手术期管理经验。
　　方法:
　　1、收集2006年1月至2016年1月于我科收治的53例髋部骨折合并CHF患者、15例髋部骨折合并CLF患者、61例髋部骨折合并CRF患者。对每例患者进行一般风险评估，包括:美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、生理学和手术严重性评分(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration ofMortality and Morbidity，POSSUM)及改良生理学和手术严重性评分系统(Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortalityand Morbidity，P-POSSUM)、大坪骨科老年患者手术风险评分系统(Daping Orthopedicsoperative Risk scoring System for Senile Patient，DORSSSP)的评估，同时还针对心脏功能、肝脏功能、呼吸功能的代偿能力进行各系统评估，比较各评估周期中可行手术者和继续调理者手术风险的异同。同时总结各组患者术前对其基础疾病的调理经验。
　　2、根据各衰竭髋部骨折组患者实施DCS救治后的手术救治率，初步观察DCS的有效性。
　　3、分析手术组患者术前预测与术后实际不良事件发生率的异同，并通过以上指标来分析DCS的救治效果及可靠性。
　　4、记录各脏器衰竭组患者手术方式、麻醉方式及术后康复管理措施，总结各组患者围手术期管理措施经验。
　　结果:
　　1.合并CHF髋部骨折患者
　　1.1术前风险评估
　　每例患者均接受了一到三次不等的风险评估。首次风险评估53人，可以手术者19人;第二次风险评估34人，可以手术者20人;第三次风险评估14人，可以手术者10人，剩余4人行保守治疗。我们认为，符合以下条件者可行手术治疗:①DORSSSP预计死亡率均小于20％;②POSSUM预计并发症率小于80％;③P-POSSUM预计死亡率小于15％。各评估阶段需继续调理者各项评估风险指标均显著高于行手术者(P＜0.05)。
　　1.2 DCS提高救治成功率
　　在初次风险评估中，18例患者风险较低而直接行手术治疗，初次手术率为33.96％。剩余35例患者因手术风险评估高而进行了后续DCS调理再评估，且最终31例患者进行了手术治疗，DCS救治成功率达88.57％。
　　1.3 DCS降低手术患者并发症率及死亡率
　　49例手术患者术前初次评估POSSUM预计并发症率为(79.00±11.22)％，P-POSSUM预计死亡率为(14.33±7.07)％。49例患者术后只有25例出现了术后并发症，实际并发症率为51.02％，低于术前预计并发症率(P＜0.05)。
　　2.合并CLF的髋骨骨折患者
　　2.1术前评估
　　每例患者均接受了一到三次不等的风险评估。首次风险评估15例，可以手术3人;第二次风险评估12人，可以手术6人;第三次风险评估6人，可以手术3人，保守治疗3人。我们认为，符合以下条件者可行手术治疗:①DORSSSP预计死亡率均小于20％;②POSSUM预计并发症率小于80％;③P-POSSUM预计死亡率小于15％。各评估阶段需继续调理者各项评估风险指标均显著高于行手术者(P＜0.05)。
　　2.2 DCS提高救治成功率
　　在初次风险评估中，3例患者风险较低而直接行手术治疗，初次手术率为20％。剩余12例患者因手术风险评估高而进行了后续DCS调理再评估，且最终9例患者进行了手术治疗，DCS救治成功率达75.00％。
　　2.3 DCS降低手术患者并发症率及死亡率
　　12例手术患者术前初次评估POSSUM预计并发症率为(81.95±7.05)％，P-POSSUM预计死亡率为(15.82±5.32)％。12例手术患者中7例患者出现了并发症，实际并发症率为58.33％，低于术前预计并发症率(P＜0.05)。
　　3.合并CRF髋部骨折患者
　　3.1术前风险评估
　　每例患者均接受了一到三次不等的风险评估。首次风险评估61人，可以手术者23人;第二次风险评估38人，可以手术者23人;第三次风险评估15人，可以手术者11人，剩余4人行保守治疗。我们认为，符合以下条件者可行手术治疗:①DORSSSP预计死亡率均小于20％;②POSSUM预计并发症率小于80％;③P-POSSUM预计死亡率小于15％。各评估阶段需继续调理者各项评估风险指标均显著高于接受手术者(P＜0.05)。
　　3.2 DCS提高救治成功率
　　在初次风险评估中，23例患者风险较低而直接行手术治疗，初次手术率为37.70％。剩余38例患者因手术风险评估高而进行了后续DCS调理再评估，且最终34例患者进行了手术治疗，DCS救治成功率达89.47％。
　　3.3 DCS降低手术患者并发症率及死亡率
　　57例手术患者术前初次评估POSSUM预计并发症率为(76.51±5.32)％，P-POSSUM预计死亡率为(12.33±5.89)％。57例患者术后只有27例出现了术后并发症，实际并发症率为47.37％，低于术前预计并发症率(P＜0.05)。
　　结论:
　　1、评估，调理，继续评估和调理，以上为实施DCS的核心过程。
　　2、通过比较初次手术率，经过DCS救治后此三组患者的手术救治率大大提高，初步证明了DCS的有效性。
　　3、DCS救治合并CHF、CLF及CRF的髋部骨折是安全可靠的，其有效降低了手术风险，减少了不良事件的发生。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 手术损害控制救治髋部骨折并慢性心力衰竭的临床观察(附53例报告)

2．1 资料与方法

2．2 结果

2．3 讨论

第三章 手术损害控制救治髋部骨折并慢性肝脏衰竭的临床观察(附15例报告)

3．1 资料与方法

3．2 结果

3．3 讨论

第四章 手术损害控制救治髋部骨折并慢性呼吸衰竭的临床观察(附61例报告)

4．1 资料与方法

4．2 结果

4．3 讨论

全文总结

参考文献

文献综述 损害控制技术的研究进展

攻读学位期间发表的论文

致谢