远程CBTI对慢性失眠症的临床研究

摘要

目的:
　　失眠症是一个全球性的公共卫生问题，约三分之一的人群曾受到过失眠的困扰，出现失眠相关症状，如入睡困难、夜间频繁觉醒、早醒、非恢复性睡眠、日间功能受损（乏力、困倦、嗜睡、精力不足）等。慢性失眠或长期总睡眠时间不足可对身体造成巨大的危害，增加焦虑症、抑郁症、糖尿病、高血压等疾病的发病率，以及交通事故、自杀的发生风险，若长期服用镇静催眠药物助眠则容易导致药物的滥用、依赖，造成对医疗资源的极大损耗。
　　国内外研究表明失眠最有效的治疗方法主要包括药物治疗和认知行为治疗(Cognitive behavioral therapy，CBT)两大类。药物治疗能迅速起效，服药后很快缓解患者的失眠症状，短期内疗效较好，但未从病因上解决患者的失眠问题，存在头昏、日间残留效应、失眠反弹、认知功能损害等诸多不良反应，长期服用会导致药物耐受性增强、药物依赖、撤药困难，不能彻底治愈失眠。失眠的认知行为治疗(Cognitivebehavioral therapy for insomnia，CBTI)主要是针对失眠的病因，对患者的非适应性不良睡眠行为及不合理/不切实际的认知观念进行纠正，从而达到消除条件性觉醒、减轻焦虑抑郁情绪、建立条件化睡眠行为模式的目的。
　　CBTI避免了药物治疗的副作用，短期内与药物治疗的疗效类似，可使至少80％的患者从治疗中获益，但传统的面对面治疗模式存在治疗成本昂贵、缺乏有经验的治疗师、患者依从性低、接受度低等不足之处，使得CBTI在患者中推广应用有一定难度。因此，如何采取有效的措施使CBTI得以广泛应用是目前的主要任务。近年来国外已有较多利用互联网、邮件、电话等为治疗平台的模式将CBTI措施交付与患者的研究方案，其治疗形式多种多样，荟萃分析结果表明基于互联网的CBTI治疗模式可使患者的失眠症状及日间功能得到显著改善。鉴于我国目前失眠人群主要为中老年人及网络尚未广泛普及的情况，在失眠人群中开展基于互联网的治疗尚需要一定时间才能实现。而智能手机目前在我国已基本普及，因此，本研究选择以智能手机为治疗平台，开展远程交互式的模式对慢性失眠症患者进行认知行为治疗，将治疗方式通过手机平台以文字、图片或者视频等形式交付于患者，并与患者进行在线交互沟通、收集数据、观察临床疗效。
　　方法:
　　1.研究对象
　　纳入2014年11月-2015年6月就诊于第三军医大学第三附属医院神经内科或睡眠中心的慢性失眠症患者共62例，随机分为三组，远程认知行为治疗结合药物治疗组（联合组）21例，远程认知行为治疗组（CBTI组）20例，药物治疗组（药物组）21例，所有患者均告知其相关治疗过程并签署知情同意书。纳入标准为:1）符合美国《精神疾病诊断与统计手册》第Ⅴ版(DSM-Ⅴ)中关于失眠的诊断标准，病程大于3个月;2）性别不限，年龄18-80岁;3）近期没有干扰睡眠的严重生活及心理事件（对睡眠的恐惧除外）。排除标准:1）存在已确诊的可引起失眠的躯体疾病;2）严重的焦虑症、抑郁症、双向情感障碍、有自杀倾向等精神疾患且无法配合治疗的;3）药物或酒精滥用、依赖者;4）过去曾因失眠接受过认知行为相关治疗的;5）妊娠、哺乳期妇女;6）文盲。
　　2.研究方法
　　疗效评估工具包括睡眠日记及相关量表。所有患者治疗前均行半结构式晤谈，采集患者基本信息及基线数据。治疗前及治疗后均行量表评分，包括匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、失眠严重程度指数(Insomnia severity index，ISI)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepression scale，HAMD)、睡眠个人信念与态度简化量表(Dysfunctional beliefs andattitudes about sleep，DBAS-16)。治疗过程中持续记录睡眠日记，主要内容包括入睡潜伏期(Sleep onset latency，SOL)，夜间觉醒次数(Number of awaking，NOA)，入睡后觉醒时间(Wake time after sleep onset，WASO)，睡眠总时间(Total sleep time，TST)，睡眠效率(Sleep efficiency，SE)。
　　CBTI治疗方案均利用手机为平台远程交付给患者，疗程共6-8周。每周与患者进行一次远程通话访谈，时间15-60分钟，访谈结束后将治疗方案或视频发送给患者，每周与患者至少进行1-3次交互式沟通，了解患者的治疗情况，督促患者提高治疗依从性。CBTI治疗措施包括:刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生教育、认知疗法和放松训练。药物治疗种类主要为苯二氮革受体激动剂，根据患者所表现症状选择具体的药物，药物组除了告知患者服药及撤药方案以外不给予任何其他治疗措施，联合组与药物组在基线时服药种类及服药方案不具有统计学差异。
　　结果:
　　1.与基线相比，联合组与药物组治疗四周后睡眠日记所示SOL、NOA、WASO、TST、SE均有显著改善(P＜0.05); CBTI组治疗四周后SOL、WASO、SE有显著改善(P＜0.05)，而NOA、TST与基线值相比无统计学差异(P＞0.05)。治疗四周后三组之间SOL、NOA、WASO、SE对比均差异无统计学意义(P＞0.05)，联合组与药物组TST较CBTI组显著增加(P=0.017，P=0.026)。
　　2.三组患者治疗结束后睡眠日记所示SOL、NOA、WASO、TST、SE较基线值均有显著改善(P＜0.05)。治疗结束后三组之间NOA、TST对比无显著统计学差异(P＞0.05);SOL、WASO及SE差异显著(P＜0.05)。药物组SOL高于联合组及CBTI组(P=0.009，P=0.025)、WASO高于联合组及CBTI组(P=0.038，P=0.023)、SE低于联合组及CBTI组(P=0.019，P=0.042)。
　　3.与基线值相比，治疗结束后三组患者PSQI、ISI、HAMA、HAMD、DBAS-16量表评分均有显著改善(P＜0.05)。三组之间PSQI、ISI、HAMA、HAMD评分对比无显著差异(P＞0.05)，药物组DBAS-16评分显著高于联合组及CBTI组(P=0.000，P=0.002)。
　　4.治疗结束后，联合组服药频率低于药物组(P＜0.05);联合组服药剂量减少比率显著高于药物组(P＜0.05);联合组撤药率显著高于药物组(P＜0.05)。
　　结论:
　　1.慢性失眠症患者普遍存在焦虑、抑郁症状和较多非适应性不良睡眠行为及关于睡眠的不合理认知观念。
　　2.远程CBTI相比药物治疗起效较慢，能显著减少慢性失眠症患者的SOL、WASO、NOA，增加TST，提高SE，改善睡眠质量、日间功能，缓解失眠伴随的焦虑、抑郁情绪，纠正患者非适应性不良睡眠行为和关于睡眠的不切实际观念、态度。
　　3.远程CBTI在急性期结合药物治疗能迅速缓解慢性失眠症患者的症状，相比单纯药物治疗能于稳定有效的撤药，撤药后不易引起失眠反弹。
　　4.远程治疗的方式可以解决患者地理交通不便的问题，相对传统治疗方式更为节省经济成本、人力资源，治疗时间更为自由充裕，是目前值得推广的治疗方式。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 远程CBTI对慢性失眠症的临床研究

2．1 材料与方法

2．2 结果

2．3 讨论

全文结论

参考文献

文献综述 失眠症的临床治疗研究进展

附录

攻读硕士学位期间的研究成果

致谢