脑室外引流治疗脑室出血结局研究

摘要

背景：
　　脑室出血(Intraventricular hemorrhage，IVH)是指脑血管破裂，血液进入脑室系统，分为自发性和外伤性脑室出血[1]。自发性脑室出血:指非外伤导致的颅内血管破裂，血液进入脑室系统，分为原发性脑室出血(Primary intraventricular hemorrhage，PIVH)与继发性脑室出血（Secondary intraventricular hemorrhage，SIVH）。PIVH:指出血来源于脑室内、脑室脉络丛、脑室壁或者脑室旁（1.5cm以内）的血管破裂，血液进入脑室系统[2]，约占全部出血性脑卒中的3％～5％[3]。SIVH:指出血来源于脑室旁（1.5cm以外）的脑实质血管破裂造成的出血，血液进入脑室系统[4]。SIVH在临床上更为常见，约70％的脑室出血为SIVH，常见于高血压脑出血、颅内动静脉畸形(Arteriovenousmalformation，AVM)破裂、颅内动脉瘤破裂、凝血障碍、脑肿瘤等[5-7]。顾名思义，外伤性脑室出血:指由于颅脑创伤或者其它外伤原因引起的脑血管破裂，血液进入脑室系统。
　　IVH是一种危害性极大的神经外科急重症，尤其是中、重度IVH预后差，致死和致残率高，具报道发病第1年存活率只有38％[8]。IVH致死及致残率高的主要原因考虑与以下几个方面有关:(1)脑室内血肿阻塞了脑室系统，尤其是第三、第四脑室血肿，可以堵塞中脑导水管，使脑脊液循环出现障碍，从而引起脑室膨胀，颅内压升高，并压迫脑干及周围结构，出现高热、呼吸循环障碍以及应激性溃疡出血;(2)脑脊液中红细胞裂解释放的物质聚集在蛛网膜下腔，可引起脑血管痉挛，造成脑组织缺血性坏死;(3)血液产物也会对脑实质及蛛网膜产生刺激，出现严重毒性作用，引起脑室周围组织水肿，神经元细胞坏死，最终还可引起室管膜及蛛网膜的纤维化，从而加重脑积水，危及患者生命。因此，尽快清除脑室内血肿，尤其是第三和第四脑室血肿，预防梗阻性脑积水的发生，消除对脑干的压迫，恢复正常脑脊液循环是抢救成功的关键。
　　有研究报道，脑室内血肿自行吸收比较缓慢，一般需要12～21天，甚至更长时间[9]，1982年，Yamamoto等尸检发现IVH患者数月后仍然存在积血[10]。目前临床上对于脑室出血的治疗方法包括手术治疗和保守治疗，保守治疗不能迅速清除脑室内血肿，因此不是临床的首选治疗方案。血肿清除效果明显的还是手术治疗，主要包括开颅血肿清除术、脑室外引流(External ventricular drainage，EVD)以及神经内窥镜血肿清除术。开颅血肿清除术，因其创伤较大，并发症多，对第三、第四脑室血肿清除难度大，临床应用较少。神经内窥镜对操作人员要求高，且造价昂贵，国内仅限于在一些担负教学任务的大型医院的使用。EVD因其手术操作简便、创伤小、脑室内血肿引流彻底，在临床应用比较广泛，尤其是EVD联合纤维蛋白溶解药物（Intraventricular fibrinolysis IVF）灌注治疗，因其能快速引流脑室内积血，是神经外科医生常用的治疗方法。但是针对EVD联合IVF治疗IVH的疗效一直存在争议。文献报道结果也不相同，有的文献报道EVD联合IVF和单独EVD比较可以降低IVH患者死亡率，改善神经功能[11，12]，也有文献报道两种治疗方法在降低死亡率和改善神经功能方面没有差别[13-15]。针对这种情况，该研究对EVD治疗IVH疗效进行研究。
　　本研究分两部分:
　　第一部分 重型脑室出血脑室外引流与保守治疗出院结局的回顾性分析;
　　第二部分 脑室外引流联合尿激酶或阿替普酶灌注治疗脑室出血的效果比较。
　　重型脑室出血脑室外引流与保守治疗出院结局的回顾性分析
　　目的:
　　回顾性分析重型脑室出血(SeIVH)脑室外引流(EVD)与保守治疗的出院结局。
　　方法:
　　从2011年1月至2016年12月入住火箭军总医院、陆军总医院、第三军医大学附属新桥医院的SeIVH患者中检索接受EVD治疗者，作为治疗组;并从接受保守治疗的SeIVH患者中根据脑室出血量和年龄按照1∶1随机匹配出对照组。比较不同的治疗方法是否会影响出院时发生中度及以下程度残障(mRS≤3分)或者死亡(mRS6分)的结局。
　　结果:
　　6年间，连续收治361例SeIVH患者。其中75例为治疗组;286例保守治疗者中匹配出75例为对照组。入院时，两组脑室出血量分别为(55.77±22.69)ml和（53.63±23.29）ml(P=0.569)、脑实质出血量分别为（23.56±5.28）ml和（23.97±5.43）ml(P=0.631)、中位格拉斯哥昏迷评分(GCS)分别为4（1/4和3/4四分位数分别为3和7）和5(1/4和3/4四分位数分别为4和7)(P=0.131)。出院时，治疗组mRS≤3分的患者比例为16％(12/75)，对照组为2.7％(2/75)，两组比较P＜0.005，绝对危险度降低(ARR)了13.3％，获益1例所需治疗例数(NNT)为7.5;治疗组的死亡率为13.3％(10/75)，对照组为41.1％(31/75)，两组比较P＜0.001，ARR为27.8％，NNT为3.6。
　　结论:
　　尽管SeIVH的预后差，但与保守治疗相比，EVD治疗明显改善了这类患者的出院结局。开展验证EVD疗效的随机对照研究是需要的。
　　脑室外引流联合尿激酶或阿替普酶灌注治疗脑室出血的效果比较
　　目的:
　　比较脑室外引流(EVD)联合尿激酶(UK)或阿替普酶(rtPA)灌注治疗脑室出血(IVH)的效果。
　　方法:
　　选取火箭军总医院2011年1月～2015年3月符合标准的脑室出血患者51例，依据脑室内用药不同进行分组，对照组（rtPA组）26例、观察组（UK组）25例，两组患者入院24小时内均给予脑室穿刺外引流，术后复查头CT明确导管尖端位置无误，对照组注入rtPA，观察组注入UK。观察指标为两组血肿清除速度、短期结局以及长期神经功能，血肿清除速度通过5d mGS评分（改良的Graeb脑室内出血评分）实现，短期结局通过30d GOS评分（格拉斯哥预后评分）实现，长期神经功能恢复通过180d mRS评分（改良Rankin量表）实现，次要观察指标为并发症的发生情况、EVD留置时间、ICU入住时间以及药物花费。
　　结果:
　　对照组和观察组血肿清除速度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组5d mGS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组和观察组短期内的结局以及长期的神经功能比较无统计学差异(P＞0.05)，两组30d GOS评分及180 dmRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。30天内对照组有1例(3.8％)死亡，观察组有2例(8.0％)死亡，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组和观察组EVD留置时间以及ICU入住时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组溶栓药物花费明显多于观察组，两组比较差异有统计学意义(P＞0.05)。30天内并发症发生情况，两组均有2例发生颅内感染，对照组有1例发生癫痫，观察组有1例再出血和1例交通性脑积水。两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　结论:
　　EVD联合IVF治疗IVH可以快速清除脑室内血肿（尤其是第三、第四脑室），rtPA和UK均可以做为脑室注射药物的选择，使用UK费用明显少于rtPA。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 重型脑室出血脑室外引流与保守治疗出院结局的研究

2．1 研究对象

2．2 研究方法

2．3 结果

2．4 讨论

2．4 小结

第三章 脑室外引流联合尿激酶灌注或阿替普酶灌注治疗脑室出血的效果比较

3．1 研究对象

3．2 研究方法

3．3 结果

3．3 讨论

3．4 小结

全文总结

参考文献

文献综述 脑室出血研究治疗现状及进展

附录

攻读学位期间发表的论文

致谢