脑出血急性期脑组织细小动脉的临床病理研究

摘要

研究背景：脑血管疾病是严重危害人类健康的一类疾病，是神经系统的常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10％，50％～70％的存活者遗留有肢体瘫痪、失语等严重残疾。根据病理性质，脑血管疾病可分为缺血性卒中(ischemic stroke)和出血性卒中(hemorrhage stroke)。前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血<'[1]>。缺血性卒中历来是基础和临床研究的重点，收到广泛的关注，研究较为深入，近年来取得了较大的进展；而出血性卒中特别是脑出血的研究一直没有得到应有的重视，研究相对滞后。脑出血是指原发性脑实质出血，约占全部脑卒中的8％～14％，发病后30天内死亡率高达45％左右<'[2,3]>，因此加强脑出血的研究具有十分重要的现实意义。 近年来，许多学者开始专注于脑出血的研究，并发现细小动脉的基础病变在脑出血的发病机制中占有十分重要的地位，其中尤以细动脉硬化及玻璃样变性为高血压性脑出血的首要血管病理改变<'[4]>。同时，脑血管淀粉样变(cerebralamyloid angiopathy，CAA)也是高龄(大于70岁)患者脑叶部位出血主要的血管病理改变之一<'[5]>。 炎症是具有血管系统的活体组织对损伤发生的反应，包括酶的活化、介质释放、体液外渗、细胞迁移等一系列复杂过程。目前卒中后的炎症反应研究多集中在缺血性卒中特别是缺血再灌注后的炎症过程，许多研究均支持炎症反应参与了缺血后的脑损伤。缺血后的炎症细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核／巨噬细胞和激活的小胶质细胞。在炎症反应出现之前有细胞因子如IL-1β、IL—6、TNF—α和IFN—γ的表达，它们具有参与免疫调节和趋化的作用，促进白细胞粘附于内皮细胞，从而引发一系列的炎症反应，产生更多的炎症因子，这些均可加重脑缺血损伤<'[7]>。和脑梗死相比，关于脑出血后的炎症反应的研究较少，但由于出血后也同样存在病灶周围的缺血以及炎症因子的释放，所以近年来出血后炎症反应的存在已经逐渐越来越多的得到学者们的关注和研究，并在一些动物实验中得到了证实。但迄今为止，关于人的脑组织标本特别是活体标本的脑出血后炎症反应的研究仍未见报道。脑出血后炎症反应的核心是白细胞的粘附和侵润，虽然有选择素家族、整合素家族、免疫球蛋白超家族三种主要的粘附因子在白细胞的粘附中起者重要的作用，但白细胞粘附的完成主要是靠粘附分子特别是细胞问粘附分子-l(ICAM-1，intercellular adhesion molecule-1，CD54)来实现的，它在炎症反应中的表达对整个炎症过程起着至关重要的作用。 白细胞共同抗原(LCA，leukocyte commonantigen，CD45)是一种单链跨膜糖蛋白，广泛地存在于T细胞、B细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞和巨噬细胞表面<'[8]>，它能够通过对蛋白酪氨酸激酶(PTKs)的调节，在淋巴细胞的发育和活化中起重要作用<'[9]>。 因此，通过对ICAM-1和LCA在脑出血后表达的研究，有助于我们了解脑出血后脑实质炎症反应机制，并有利于我们尽早采取相应的干预措施阻断脑出血后损伤级链反应，对临床更有效地防治脑出血具有十分重要的理论和应用价值。 研究目的：本实验以自发性脑出血患者急性期的脑组织标本为研究对象，观察其急性期颅内血肿内部及血肿周围脑组织的病理改变。探讨：1.自发性脑出血患者颅内细小动脉的病理改变基础；2.不同时间的自发性脑出血炎症反应，主要是CD54以及CD45的表达特征。研究方法：自发性脑出血患者组43例，均排除创伤、血液系统疾病、抗凝和溶栓治疗后等继发因素。其中男33例，女10例；年龄18～88岁，平均55岁。全部患者均经头颅CT明确诊断，按多田公式计算出血量为20～85ml，平均39ml；出血部位位于基底节区31例，脑干5例，脑叶6例，小脑1例；发病至手术时间：4小时～4天，其中<6小时2例，6～24小时25例(基底节区18例)，24小时～48小时10例(基底节区6例)，>48小时6例(基底节区5例)。基底节区、脑叶及小脑出血患者采用YL-I型微创颅内血肿粉碎针穿刺清除颅内血肿，脑干出血采用头颅CT引导立体定向血肿清除术，病理取材均为手术过程中引流出的脑组织。对照组6例，男4例，女2例；年龄25～70岁，平均58岁，均来源于因非脑部疾病死亡的尸检病人。 首先，所有脑出血患者脑组织均经固定、脱水、透明、浸蜡、包埋等，切片后行苏木素-伊红和刚果红染色，镜下观察细小动脉的病理变化。然后，将29例基底节出血患者按6～24小时、24小时～48小时及其>48小时分为三个组，与对照组患者一起行ICAM-l、lCA免疫组化染色，每张切片均在显微镜下随机观察不重叠的5个高倍视野，分别计数免疫阳性细胞或微血管。用SPSSl0统计软件包计算每组患者的均数和标准差，用完全随机方差分析做统计学处理，以p=0.05做为显著性差异界限，比较对照组与三个不同时间段脑出血组之间的差异，若方差分析显示差异有统计学意义时，进一步行多重比较；方差齐则采用LSD法，方差不齐则采用Tamhane法。结果：1.本实验中有22例患者脑组织细小动脉的病变为单纯细小动脉硬化性改变，占总例数的51.16％；有6例患者脑组织可见透明变性的细动脉间有部分细动脉呈急性变性或坏死性改变，占总例数的13.95％；有3例患者脑组织可见小动脉粥样硬化，占总例数的6.98％，其中有2例同时伴有细动脉硬化性改变；有5例患者脑组织可见细动脉内血栓形成，占总例数的11.63％；另有7例患者病理切片未见到明确血管病变。2.所有患者经刚果红染色，在偏光显微镜下观察 血管壁，对6例脑叶出血脑组织进行重点观察，发现其中3例有细动脉硬化性改变，但未发现淀粉样物质沉积。3.10例患者脑实质中可见明显的白细胞浸润，主要为中性粒细胞，还有少量淋巴细胞；既可见到白细胞贴壁，又可见血管壁全层及四周有较多白细胞；其出血时间早至发病后6小时，晚至发病后4天。4.ICAM-1免疫组化结果：在脑出血组，29例患者均可见到阳性微血管及阳性细胞，以阳性微血管为主；而对照组6例标本只有少量CD54表达或不表达；三个脑出血组与对照组相比，结果均有显著性差异，P<0.01；6～24小时组与24～48小时及>48小时组比较，结果均有显著性差异，P<0.01；24～48小时组与>48小时组比较，结果无显著性差异。5.LCA免疫组化结果：在脑出血组29例患者均可见到免疫阳性细胞，主要为淋巴细胞，而对照组6例标本未见CD45表达，三个脑出血组之间比较，结果无显著性差异。结论：1.脑出血患者最常见的脑组织血管病理基础为细小动脉硬化玻璃样变，少部分患者可见小动脉粥样硬化及细动脉急性变性或坏死性改变；2.高血压细小动脉硬化也是部分脑叶出血的临床病理基础；3.脑出血急性期存在着ICAM-1介导的急性炎症反应；4.脑出血急性期ICAM-1的表达在出血后48小时内有逐渐增多的趋势；5.白细胞特别是中性粒细胞是脑出血急性期后重要的炎症反应细胞，其通过对血管的粘附、透壁，浸润至脑实质参与炎症反应，从发病4小时到4天均可见到这种变化；6.LCA介导的淋巴细胞的活化参与了脑出血后的急性炎症反应。

目录

文摘

英文文摘

第一章脑出血患者脑组织的细小动脉病理基础

第二章脑出血急性期脑组织及细小动脉的炎症反应

结论

附图

参考文献

附录中英文缩略词对照表

综述脑出血与继发炎症反应

致谢

第一军医大学学位论文原创性声明及学位论文版权使用授权书