严重下肢缺血外科治疗的临床研究

摘要

研究背景：肢体缺血可由多种血管疾病引起，如动脉阻塞、动静脉瘘(严重窃血)、动脉瘤(压迫)等，而在众多引起肢体缺血病种中，动脉粥样硬化性阻塞最常见，也更容易发生严重肢体缺血，甚至导致肢体功能丧失，通常下肢比上肢多见，因此本文着重对严重下肢缺血的临床外科治疗进行研究。严重下肢缺血(Criticallimbischemia，CLI)是外科临床一种常见的血管性疾病，定义为威胁整个或部分下肢的慢性或急性缺血。 下肢动脉硬化闭塞症(ArteriosclerosisObliterans，ASO)由动脉粥样硬化病变所引起，是一种全身性疾病，在患者下肢的同一动脉系统中可存在一个或多个节段的动脉严重狭窄或阻塞。动脉粥样硬化闭塞症是；脂质在血管内膜沉积，形成粥样斑块，从而导致管腔狭窄或闭塞。股动脉、腘动脉闭塞后膝部软组织缺乏足够的侧支循环，多数病人可发生足部严重的缺血或坏疽。它是慢性下肢缺血的最常见原因，发病率逐年升高，严重威胁着人民群众的健康。 尽管血管外科技术发展已进入了微创时代，严重下肢动脉闭塞外科治疗的主要手段依然是动脉重建，其中动脉旁路转流术(搭桥术)仍是当今手术方式的主流。但多种因素的影响使动脉旁路移植术效果不太理想，旁路移植手术失败在过去的20年得到广泛的研究，如血管的修复、手术技巧、移植血管的监测是保持血管通畅的重要因素。然而，仍有一小部分病人由于这些因素以外的原因导致移植血管血栓形成。移植血管血栓形成中早期血栓形成(＜30天)病人的结果不容乐观，据许多报道首次建立的下肢动脉旁路移植血管在手术后较易早期出现血栓，而二次血管重建术后早期出现血栓的机率更高，需要多次重复手术。 糖尿病性下肢缺血是指下肢远端；糖尿病动脉硬化病变所致的缺血，也常常呈多节段的动脉闭塞，病变累及胫前动脉、胫后动脉及足背动脉的机率较单纯动脉硬化大，其发生周围血管疾病相对危险性更高，例如糖尿病足，严重者可导致截肢。 因此，本课题针对严重下肢缺血外科治疗的难点进行临床研究，其内容可以总结为以下三个部分： 第一章下肢多节段动脉闭塞症外科治疗的临床研究 目的：讨论下肢多节段动脉闭塞症外科治疗方案的合理性 方法：本课题研究分析了1994年1月至2005年12月研究者共治疗的严重下肢缺血患者71例，76条肢体。男性49例，女性13例。在71例病人中，62例(66条肢体)下肢多节段动脉闭塞患者进行了动脉重建手术，手术方式为单纯近段动脉旁路移植手术和同期近、远段动脉联合旁路移植手术。将62例(66条肢体)患者按动脉重建手术方式分为两组：Ⅰ组-单纯近段动脉旁路移植手术组(32例35条肢体)和Ⅱ组-同期近、远段动脉联合旁路移植手术组(30例31条肢体)，对两组进行对比研究。全部患者术前均经包括腹主动脉在内的双下肢DSA动脉造影，超声多普勒血流仪检查，以及踝/臂指数(ankle-brachialindex,ABI)测定确诊为多节段下肢动脉闭塞症。 结果：两组患者年龄36-73岁，分布构成无明显差异(P＞0.05)。全组病例中，病程最短者4个月，最长者6年，两组间病程无明显差异(P＞0.05)。Ⅰ组和Ⅱ组患者静息痛各占100％。达到威胁肢体程度的缺血性溃疡和肢端坏疽Ⅰ组共占28.6(10/35)％；Ⅱ组占54.8％(17/31)，两组间差异有统计学意义(x2=4.692，P=0.03)。两组患者术前全身各合并症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均经彩超检查，彩超检查与DSA检查结果相符率为90％，其余彩超检查阳性而DSA检查阴性患者经手术证明为严重狭窄段或闭塞段远端有继发陈旧性血栓形成。两组患者的病变动脉累及部位差异无统计学意义(x2=0.942，P=0.988)。 结论： 1.下肢多节段动脉硬化闭塞症多属严重下肢缺血性疾病，应积极争取手术治疗，手术的目的是保存肢体，挽救生命。 2.在挽救肢体的治疗，要权衡全身和局部因素选择合适的手术方案及手术方式治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症，无论是单纯近段动脉旁路移植手术还是同期近、远段动脉联合旁路移植手术都可以获得显著疗效。 3.随着麻醉和血管外科技术的发展，同时近、远段动脉联合旁路移植手术将是治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症最优的治疗方案。 第二章下肢动脉旁路移植术后并发症外科防治的临床研究 目的：防治下肢动脉旁路移植手术后的并发症，预测外科治疗效果，提高保肢率及降低手术死亡率。 方法：选择在1994年1月到2005年12月研究者治疗的71例严重下肢缺血患者中，动脉闭塞血管旁路移植手术早期(手术后＜30天)出现移植血管血栓形成的病人进行研究。共24例(24条肢体)。男性16例，女性8例。依据危险；素和外科处理的5个配对变量进行统计学分析：(1)移植血管：使用单段的大隐静脉/其他血管(PTFE或复合血管)；(2)再次手术方式：在再次手术时建立新的移植血管/血栓切除术伴有或不伴有血管局部修复；(3)流出道：良好流出道/流出道差；(4)可矫正性；素：存在外科可以矫正的问题/不可以矫正的问题；(5)以往的血管旁路移植手术：以往同侧下肢血管旁路移植手术史/无以往同侧下肢血管旁路移植手术史。 结果：男性16例，女性6例。患者年龄37-73岁，平均66.3岁，分布构成无明显差异(p＞0.05)。24例术后30天内早期出现血栓形成病例中，13例(60％)血栓发生在血管旁路移植术后8小时内。合并存在的危险因素包括高血压(16例)，糖尿病(9例)，症状性冠状动脉疾病(5例)，吸烟史(13例)。手术指征为缺血性静息痛(13例)，严重的功能丧失性跛行(2例)，不愈合的溃疡或坏疽(9例)。所有病人进行再次手术的目的是重建血管通畅。13例病人实施了血栓切除术加局部血管修复术(静脉补片、跳跃移植、动脉内膜切除术)，2例病人单纯行血栓切除术。其他9例血栓形成的病人实施了完全移植血管替换术。30天内院内死亡率为4.2％(1/24)。术后并发症包括移植血管反复血栓形成(6例)，截肢(5例)，血肿(2例)，充血性心率衰竭(1例)，切口坏死(1例)，移植物感染(1例)，大隐静脉切除部位感染(1例)。没有达到血管通畅率病人的平均随访结束点是20个月，下肢存活率接近再次血管通畅率，12个月后分别为56.33％和50.0％。 结论：早期移植血管阻塞争取再手术有重要的意义，血管局部修复方法、是否可矫正问题及流出道3个因素可影响再次手术的预后，移植血管完全置换比单纯局部血管修复手术效果要好得多。 第三章：动脉成形结合血管旁路术治疗糖尿病足的临床研究 目的：探讨糖尿病足外科治疗安全、有效的术式。 方法：研究者对2000年3月至2005年12月治疗的9例(10条肢体)糖尿病下肢动脉多节段闭塞施行髂动脉成形(PTA)结合腹股沟下动脉旁路移植手术的患者进行研究(男性6例，女性3例4条肢体，年龄42-81岁，平均59岁)，将这些病人作为A组与第一章节研究中采取同期近、远段动脉联合重建手术组(Ⅱ组)合并有糖尿病的8例(8条肢体)病人作为B组(男性5例，女性3例，年龄39-78岁，平均54岁)进行了对照分析，两组病例共17例(18条肢体)。病人均按内分泌专科医生会诊意见治疗、控制糖尿病病情。 结果：A组(动脉成形结合血管旁路术)9例患者(10条下肢)，B组(多节段联合旁路术)8例患者(8条下肢)。两组患者年龄49-81岁，分布构成差异无统计学意义(P＞0.05)。病程最短者10个月，最长者6年，两组间病程差异无统计学意义(P＞0.05)。A组和B组患者静息痛各占100％。缺血性溃疡和肢端坏疽A组占50％(5/10)；B组占37.5％(3/8)，两组间差异无统计学意义(P=0.352)。两组患者术前各合并症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均经彩超检查，其中彩超检查与DSA检查结果相符率为90％。两组在病变动脉累及部位方面差异无统计学意义(P=0.352)。两组患者术后早期无截肢。A组术前ABI平均值为0.41±0.10，术后一月为0.83±0.14，手术前后相比差异有统计学意义(P＜0.01)；B组术前ABI平均值为0.43±0.11，术后一月为0.80±0.12，手术前后相比差异有统计学意义(P＜0.01)。两组手术前、后ABI差值平均为0.42±0.13VS0.41±0.13，两者相比其差异无统计学意义(P＞0.05)。A组中发生术后并发症的患者占40.0％，B组占37.5％，在各种手术后并发症中，两组之间差异无统计学意义(x2=6.222，P=0.399)。B组近段旁路移植均用PTFE，所有远段移植流出道吻合口，腘部用PTFE做移植材料，膝下用大隐静脉或PTFE加大隐静脉拼接。A、B组患者在动脉累积通畅率方面差异无统计学意义(x2=0.090，P=0.956)：1年78.75％vs75.0％；2年65.63％vs75.0％，A、B组患者在肢体存活率方面也无显著性差异(P＞0.05)：1年80.0％vs85.71％，2年68.57％vs57.14％。两组术后无死亡。 结论：动脉成形和腹股沟下血管重建术结合应用对治疗糖尿病足的肢缺血是有效的。并可取得较好的血管通畅和肢体存活结果。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章下肢多节段动脉闭塞症外科治疗的临床研究

第二章下肢动脉旁路移植术并发症外科防治的临床研究

第三章动脉成型结合血管旁路术治疗糖尿病足的临床研究

全文总结

英文词汇缩写表

附录

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