升主动脉瘤的外科治疗及手术危险因素分析

摘要

升主动脉瘤是一种严重威胁人类生命健康的大血管疾病，尤其是急性夹层主动脉瘤更加凶险。外科手术是升主动脉瘤的最主要的治疗手段，但术后死亡率和并发症发生率比较高。特别是复杂、严重的升主动脉瘤，其死亡率和并发症发生率更高。升主动脉瘤手术患者由于主动脉的病理情况、病情的急剧程度和患者的其它临床情况不同而使手术结果千差万别。手术前和手术中很多与疾病相关的因素或与手术相关的因素可以对术后早期死亡率和并发症发生率产生显著影响。但这些因素对升主动脉瘤术后早期死亡率和并发症发生率的影响存在诸多争议，各家意见并不一致。目前国内外尚缺乏将针对这一临床问题而开展的临床研究综合起来进行定量分析的系统评价。我们在对本院采用外科手术治疗的胸主动脉瘤患者的临床资料进行回顾性总结并对可能影响升主动脉瘤早期疗效的因素进行分析的基础上，应用一种新型的、可靠的文献综合评价方法(Meta分析)来对可能影响升主动脉瘤外科手术后早期死亡率的术前及术中危险因素进行分析，以确定这些因素对升主动脉瘤术后早期死亡率的影响，期望对今后的临床治疗发挥一定的指导作用。 方法： 本研究的第一部分是采用临床回顾性研究的方法，评估1994年～2005年在本院行外科手术治疗的胸主动脉瘤患者的术后早期疗效；同时结合文献探讨胸主动脉疾病的现代诊断和治疗策略，突出对改善外科治疗结果有重要意义的进展。本研究的第二部分是通过回顾性总结同一期间在本院行外科手术治疗的升主动脉瘤患者的临床资料，来评估手术结果；并选择性别、年龄(＜60岁、≥60岁)、主动脉病理(动脉瘤、主动脉夹层)、心功能NYHA分级(1-Ⅱ级、Ⅲ-Ⅳ级)、高血压病史、伴有冠状动脉疾病(CAD)、充血性心衰、马方综合征(MFS)、主动脉最大直径(＜55mm、≥55mm)、中度以上主动脉瓣关闭不全(AI)、伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、术前肾功能不全、术前神经系统并发症、急诊手术、急性A型夹层主动脉瘤(AADA)共15个术前变量和体外循环(CPB)时间(＜180min、≥180min)、主动脉阻断(ACC)时间(＜120min、≥120min)、股动脉插管、应用深低温停循环(DHCA)、同期手术[包括冠状动脉旁路移植术(CABG)、二尖瓣置换或成形术、弓部置换手术、象鼻手术]共5个术中变量，采用单因素分析和多因素logistic回归分析来探讨影响升主动脉瘤外科手术后早期死亡率和并发症发生率的危险因素。本研究的第三部分是通过全面收集、严格评价MEDLINE数据库、EMBASE数据库和中国生物医学文献数据库(CBMdisc)中有关升主动脉瘤外科手术后早期死亡率的危险因素分析的文献对可能影响升主动脉瘤外科手术后早期死亡率的术前及术中危险因素进行Meta分析，以确定这些因素对升主动脉瘤术后早期死亡率的影响。进行Meta分析的变量包括：年龄、性别、主动脉夹层、AADA、心功能、高血压、CAD、MFS、中度以上AI、COPD、术前肾功能不全、急诊手术、CPB时间、ACC时间、应用低温停循环(HCA)、同期CABG、同期弓部手术。 结果： 1.第一部分结果 总共纳入78例胸主动脉瘤患者，包括升主动脉瘤或A型夹层主动脉瘤共63例(80.8％)，弓部主动脉瘤2例(2.6％)，降主动脉瘤或B型夹层主动脉瘤共13例(16.7％)。 2.第二部分结果 总共纳入63例升主动脉瘤患者。 3.第三部分结果 5个回顾性队列研究Meta分析结果：≥60岁患者发生术后早期死亡的合并后的OR(OR合并)为2.79(95％CI:1.32-5.90，P=0.007)；同质性检验显示存在异质性(P=0.05)。应用随机效应模型进行合成。 结论： 1.胸主动脉瘤在诊断和外科治疗方面的各种进展已经从根本上提高了这些疾病的结果。对于有症状的胸主动脉瘤患者应该手术治疗；对于AADA和有威胁生命的并发症的AADB患者应该及时手术治疗。而对于无症状的患者当动脉瘤增长到一定大小时应该进行外科手术治疗以预防主动脉夹层或破裂的发生。 2.对于各种病变部位和病理情况而言，有严重的合并疾病存在的患者，手术危险性明显增加。对于不同主动脉病变部位、不同病因、不同病变范围、不同病情急剧程度和不同全身情况、不同合并症情况的患者应该采取不同的、但对各自来说却是最适合的手术方法。 3.从本单位升主动脉瘤外科治疗的经验，得出手术前和手术中很多与疾病相关的因素(比如主动脉夹层)或与手术相关的因素(比如急诊手术、CPB时间、ACC时间、应用DHCA)以及患者的一般情况或合并症(比如年龄、伴有CAD)等可以对术后早期死亡率和并发症发生率产生显著影响。 4.Meta分析结果显示：与患者的基本情况或全身情况相关的变量(包括年龄、合并CAD、术前肾功能不全、术前心功能差)、与病变相关的变量(包括主动脉夹层)以及与手术相关的变量(包括CPB时间、ACC时间、应用HCA、同期弓部手术、同期CABG、急诊手术)对升主动脉瘤外科手术后早期死亡率都会产生显著影响。 5.Meta分析通过对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，增大样本含量，提高统计学检验效能，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。 6.本研究的结果有利于在今后的临床工作中对拟行升主动脉瘤外科手术的患者的手术危险性进行全面、系统的评估，并采取适当的措施减轻甚至完全消除这些危险因素以改善外科治疗效果；有利于对患者的预后进行更准确的判断。因此，本研究对今后的临床工作具有一定的指导意义。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一部分 胸主动脉瘤的外科手术治疗

第二部分 影响升主动脉瘤术后早期死亡率和并发症发生率的危险因素分析

第三部分 升主动脉瘤术后早期死亡率的危险因素分析——Meta分析

全文总结

参考文献

附录 英文缩写词一览表

成果

致谢

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