基底节区高血压脑出血经外侧裂手术入路的应用解剖研究

摘要

1研究目的 高血压脑出血(Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率仍高达40％～70％，故寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少死亡率极为重要。其中基底节区脑出血约占65％，外科常常在接近经颞叶中部处理基底节区脑出血，与该处手术相关的并发症有视野缺损和失语症。本文旨在阐明一条通过颞叶中部或底部能安全进入基底节区而不损伤视辐射和钩束的外侧裂入路，避免前述的并发症，使高血压脑出血得到及时而正确的治疗，降低残死率，从而达到治愈本病并最大程度降低手术损伤。 2材料和方法 (1)15例成人头部湿标本，模拟手术入路观察外侧裂区解剖结构和相互毗邻关系并进行测量。 (2)15例成人头部标本是根据李忠华、王兴海的描述用福尔马林固定、药物浸渍的方法来做的。大脑首先在3％的福尔马林液中3d，然后5％中5d，10％中15d，15％中15d，用流水冲洗3～5min尽量把脑表面的福尔马林液冲洗干净，然后放入朱氏液中浸泡3～7d，其朱氏液的配方为：60％酒精1000ml、浓盐酸20ml、食盐20g、胃蛋白酶lg，先配好60％的酒精，然后把浓盐酸沿容器壁徐徐倒入，其次放进食盐(最好是精盐)，最后放胃蛋白酶，用玻璃棒搅拌促其溶解，根据要浸泡脑的数量决定液体配制的量，一个脑需1500ml左右，两个需2500ml左右。解剖间隙时将大脑标本放入30％～50％酒精溶液中保存。解剖照片是通过手术显微镜获得的。解剖观察手术入路的解剖，重点是钩束与视辐射的关系上。结合4～10倍手术显微镜，采用经外侧裂Sylvian点、梨状皮质、钩的入路，进入基底节区，重点观察：钩束和视辐射的关系。 3结果 3.1外侧裂前点与相关的神经和脑沟结构的关系及外侧裂前点与颅骨外标志的关系研究 3.1.1外侧裂前点与外侧裂岛盖的表面解剖 3.1.1.1外侧裂前点局部解剖学和定位在所研究的30侧标本里，外侧裂前点位于额下回三角部的下方岛盖部的前下方。由于与外侧裂相连的额下回三角部常常萎缩，使外侧裂在外侧裂前点出现扩大，其直径为(3.7±0.9)mm。 3.1.1.2外侧裂前点与Rolandic下点的关系Rolandic下点是中央沟下端在外侧裂的投影，沿外侧裂外侧裂前点与Rolandic下点间的平均距离为(2.1±0.5)cm。 3.1.1.3外侧裂岛盖(1)额下回三角部，尽管额下回三角部形态多变，但在所有观察的30侧标本里额下回三角部被外侧裂的水平支和前升支界定为前后两部分。其中83.3％(25侧)标本额下回三角部被额下沟的小分支明显分割，13.3％(4侧)标本其三角部被不连续的额下沟短分支分割，有3.4％(1侧)没有额下沟；(2)额下回岛盖部，额下回岛盖部总是以“U”形结构出现，被中央前沟分割，并且被外侧裂前升支和中下前支界定为前后两部分。36.7％(11侧)标本其“U”形结构的底部完好，63.3％(19侧)标本其中央前沟下端潜含于外侧裂水平或里面；(3)Rolandic岛盖部，接下来是中央前后回下方相连也总是呈现“U”形结构，中央前沟下段包含在里面，并且总是被外侧裂的分支、中央前沟和中央后沟界定。根据中央沟下端与外侧裂的位置关系，86.7％(26侧)标本其“U”形结构的底部完好并与外侧裂相邻接，13.3％(4侧)标本其“U”形结构包含在外侧裂里面；(4)中央后回和缘上回的联系，中央后回和缘上回间常常有连接臂出现，该臂位于外侧裂中下后分支和后升支之间，也形成“U”形结构，中央后沟包含于其中，其中有66.7％(20侧)标本其“U”形结构的底部完好，33.3％(10侧)标本其“U”形结构的底部潜含在外侧裂里面。在所观察的30侧标本里，缘上回通过一“C”形脑回结构与颞上回相移行，该“C”形脑回结构环包着外侧裂的末端。 3.1.2外侧裂前点的表面定位 外侧裂前点与颅骨外表面的关系是建立在外侧裂前点和颅外一点即前鳞点之间的局部解剖学关系的基础之上的。前鳞点为直径1.5cm的孔的中心点，该孔位于大多数鳞缝的前段高于蝶鳞缝刚好位于蝶顶缝的后方，也就是在鳞缝上翼点的后方。 3.1.2.1翼点和前鳞点的鉴别颅骨被暴露以后，73.3％(22侧)标本其翼点有一“H”形结构，26.7％(8侧)标本里有不相同的形态，但在所有观察的标本里前鳞点都容易正确识别。 3.1.2.2外侧裂前点和前鳞点的地形关系(1)垂直关系，3.3％(1侧)标本里的前鳞点高于外侧裂前点，70％(21侧)标本里其前鳞点在外侧裂前点水平，26.7％(8侧)是前鳞点低于外侧裂前点，其低于外侧裂前点的平均距离为(0.43±0.15)cm。(2)水平关系，23.3％(7侧)标本里的前鳞点在外侧裂前点的前方，56.7％(17侧)标本里的前鳞点与外侧裂前点位于同一水平，20％(6侧)是前鳞点在外侧裂前点后方，其在外侧裂前点前的平均距离为(0.48±0.05)cm。 3.2从外侧裂到基底节区的手术入路研究 视辐射分前、中、后3束，前束覆盖颞角前尖端顶壁和侧壁，中束在颞角上壁和侧壁，前束和后束从外侧膝状体发出后向前卷曲，而后束离开外侧膝状体后终止于距状沟上岸没有向前的卷曲，后束走行于侧脑室下角的外侧壁，这样视辐射纤维存在于脑侧面的颞角的顶壁和中后及侧壁，颞角下壁没有视辐射纤维；经外侧裂、梨状皮质和钩的入路行基底节区高血压手术时，可以不损伤视辐射和钩束。 4结论 (1)由于外侧裂前点恒定的形态学特征和与颅骨、神经恒定关系，并且能被显露和真实地识别，使外侧裂前点具有重要的解剖地位。外侧裂前点为进一步定位外侧裂沿线的脑沟脑回结构建立了一个很好的起始标志。 (2)作者所述的经外侧裂Sylvian点、梨状皮质、钩的入路，进入基底节区时可保护视辐射和钩束的主要部分。该入路是通过对在钩的上前水平的梨状皮质进行切开完成的。该入路是否行之有效有待临床实践来证实。

目录

文摘

英文文摘

引言

第1章外侧裂手术入路显微外科解剖

第2章红外侧裂入路行基底节区高血压脑出血手术的解剖和技巧

本课题的创新点

综述 高血压脑出血手术治疗及应用解剖的研究进展

附录

攻读学位期间发表论文

致谢

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