体外受精-胚胎移植后恶性葡萄胎三例报告

摘要

葡萄胎是妊娠滋养细胞疾病(estational trophoblastic disease，GTD)中最常见的一种疾病，分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）。葡萄胎虽为良性病变，但具有一定的恶变倾向，大约有10-30%的CHM和0.5的PHM会发展为妊娠滋养细胞肿瘤。葡萄胎的发生确切原因，尚不完全清楚。细胞遗传学的研究始于20世纪50年代，20世纪80年代的研究集中到葡萄胎的起源上，主要采用染色体多态性、酶的研究和DNA多肽分析。细胞遗传研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90%为46XX，由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子(23X)受精，经自身复制为2倍体(46XX)。另有10%的核型为46XY，认为系由一个空卵分别和两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精而成。部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体，如胎儿同时存在，其核型一般也为三倍体。最常见的核型是69XXY，其余为69XYY，为一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）受精而成，多数情况下一套多余的染色体来自父方。多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。另外尚有极少数部分葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制还不清楚。本中心报道的三例病人年龄小于30岁，均为原发不孕，第一周期行常规体外受精，移植两枚新鲜的优质胚胎移植，三例病人均有一个异常受精的胚胎（一例为0PN，两例为1PN），虽然在常规受精后18h观察为0PN和lPN，但不排除随着时间的推移，其实是多倍体受精的可能，因为无开展连续观察胚胎。1996年PalL等报道有反复性葡萄胎史的患者接受体外受精胚胎移植，出现高比例的异常受精现象。1997年Reubinoff BE等ICSI联合PGD能有效预防复发性葡萄胎史的患者再次患葡萄胎。三例病人中一，例为完全性葡萄胎清宫术后发展为侵蚀性葡萄胎，另外两例为双胎妊娠，其中一胎为部分性葡萄胎，明确诊断后及时终止妊娠，清宫术后发展为侵蚀性的葡萄胎。文献报道：双胎之一的葡萄胎的发生率为1/20000-1/100000，目前文献报道有200多例，推测近年来来排卵药物和辅助生殖技术的广泛应用可增加发生率，而且一般认为双胎之一葡萄胎与单纯的葡萄胎相比，它的诊断可能会延迟，子宫更大，HCG更高，并发症更多，发生恶变的几率也更高，两例双胎妊娠病人符合以上特点。从三例病人的病历分析，总结以下经验教训：1、随着辅助生殖技术广泛开展，选择可利用胚胎时应结合原核评分，异常受精的胚胎包括1PN、OPN的不要利用。2、双胎之一葡萄胎的患者当有高危因素时考虑预防性化疗，减少侵蚀性葡萄胎发生的可能。