动物临床病历记录填写与规范化的探讨

摘要

本文是关于如何规范填写动物临床病历记录程序与技术管理的探讨，重点阐述了怎样填写临床病历的基本要求、程序及方法，使其病历记录密切建立在临床诊疗基础上，相互依存和促进，更有利于规范化及工作质量的提高。在调查既往史方面以“五项基本要求”和“参考十问”收集致病因素，把获得的疑似与疫病有关材料，通过临床诊断或特殊检查方法验证。再将几方面的检查结果进行综合分析论证和鉴别诊断，确立病名，最大限度的减少了错诊误治。同时提出将诊断和处理意见向患主说明，征求意见，具备了保障医患双方合法权益的书证；注明了分类处理及填写方法。在病程及转归方面，都概括述明了“痊愈”、“好转”、“不全痊愈”和“死亡”四种形式的认定标准，并要求在每个病历的病程与转归后写出诊疗结语，这样既能总结经验，又能提高技术水平。同时，还建议加强技术检测设施和建立科学化规范化的动物临床诊疗工作程序。总之，此文是出于科学、法制及社会发展需要的角度，以建设性和严谨的工作姿态述此薄见，谦供同行参考。