判断左室起搏的心电图新标准

摘要

CRT患者左室起搏夺获的心电图判定方法是近十几年来电生理领域的研究热点.由于CRT心电图的特殊性,以及左室起搏对CRT心衰治疗的决定性作用,使这一领域既充满研究热情,又始终谨慎前行.通过十余年的努力,CRT程控的基本流程早已确立,体表心电图与程控仪结合的操作方法也毋庸置疑.正是基于这一现状,"左室起搏失夺获"的诊断必须由心脏电生理医师出具.近期,欧洲的电生理学者创立了一种最新的CRT体表心电图诊断流程——Genava诊断流程,用以判断左室起搏夺获.rn 在术后随访中，当医生发现患者心电图QRS波群较前发生变化时，首先根据QRS波群的变化分为“变窄、不变、增宽”三种情况，然后再根据Ⅰ导联QRS波负向成分是否增加进行判断。rn (1)QRS波变窄：这是CRT治疗心衰的基本原理，也是治疗目标之一。这种心电图变化有两种情况：①如果不伴有Ⅰ导联负向增加，则提示由单纯左室起搏变为双室起搏；②如果伴有Ⅰ导联负向增加，则提示由单纯右室起搏变为双室起搏。即QRS波时限变窄是双室有效夺获的心电图表现。rn (2)QRS波宽度不变：①如果伴有Ⅰ导联负向增加，则提示由单纯右室起搏变为双室起搏，这也是左室夺获的表现之一，证明QRS波群中存在由左室传导而来的激动，因此负向成分增加；②如果不伴有Ⅰ导联负向增加，则可能提示双室正常夺获，与前一次随访无差异。但还有一种可能需特别注意：由双室起搏转变为单纯右室起搏。其临床意义在于，当医生发现CRT患者的心电图始终没有出现QRS波宽度和Ⅰ导联负向成分变化时，需要考虑患者可能始终存在左室失夺获。另外，如果其负向成分变小，则无疑提示左室起搏成分减少，即左室失夺获。QRS波宽度不变可能与左室电极的位置有关。即QRS波宽度不变除了是双室正常有效夺获外，还有可能是由于间断左室失夺获而引起双室起搏和单右室起搏间的转换。rn (3)QRS波增宽：①如果此时不伴有Ⅰ导联QRS波负向增加，提示QRS波相对增宽是由于右室起搏成分增加所致，即左室起搏成分减少，提示由双室起搏变为右室起搏，即左室起搏失夺获；②如果此时伴有QRS波Ⅰ导联负向成分增加，提示QRS增宽的部分由左室起搏成分增加所致，提示由双室起搏变为了左室起搏。即QRS波时限增宽是双室起搏变为单室（单左室／右室）起搏的心电图表现。