由职业安全健康管理系统探讨伤亡事故之根本原因

摘要

一般企业事故调查有两个目的,第一是要找出事故相关者的责任,第二是探讨事故的根本原因,防止事故再发,这两种事故调查的方向是不同的.调查事故的责任,必须有违反法令或规定在先,致造成事故,违反法令或规定与事故有因果关系时才有责任.惟事故根本原因的分析,是探讨组织管理的缺失,管制失效,致造成重复的问题一再发生.一般企业会造成管制失效有三大问题,第一是系统问题,第二是标准问题,第三是遵守问题.本文系利用职业安全健康管理系统探讨管制失效的根本原因。