医疗纠纷鉴定分析一例

摘要

规范的诊查行为是保障规范用药或治疗的基础。根据门诊病历，某中医院接诊患者后，未按诊疗规范和常规，对患者相关病史进行未询问或记载、未进行相关查体、未进行必要的辅助检查。门全病历记载，患者因“发热、恶寒、咽干、咽痛、伴周身不适、咳嗽少痰3天”为主诉就诊，但病中没有经治医院询问患者病史(现病史)的记载;患者有“咽干、咽痛、咳嗽少痰”等主诉，但主治医院的门诊病历记录中没有患者精神、神志、面色等一般状况的记录，也没有咽部检查以及脉落、血压、呼吸和听诊等一般性检查的记录;在辅助检查方面，经治医院(某中医院)也未根据患xa主诉和自身医疗条件，对患者予以血象等常规性检查。卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，门诊病历记录内容应当包括现病史、既往史、阳性仁征、必要的阴性体征等。经治医院(某中医院)的门诊病历记录过于简单，不符合该规范的要求。用药是医生必须遵守的原则。经治医院(某中医院)先后给患者给予克林霉素、炎唬宁和负氨匹林。克林霉素为抗生素类药物，为林可霉素的衍生物;炎唬宁有清热解毒及抗病毒作用;赖乳匹林具有解热、镇痛、抗炎作用。根据文献，克林霉素的不良反应赖氨匹林具有解热、镇痛、抗乏作用。克林霉素的不良反应有胃肠道反应、血液系统反应、过敏反应以及肝、肾功能异常等。克水霉素的使用有严格要求:“静脉滴注时，每0.3g需用50-100m1生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释交小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。轻中度感染:成人一日0.6-1.2g,2-4次给药(ql2h-q6h);重度感染:成人一日1.2-2.7g，分2-4次给药(q12h-q6h) "。根苦经治医院“输液条”，经治医院对患者予以“0.9g”计量的克林霉素静点，没分次给药，属给药f规范。抗生素适用要严格掌握适应症:分次给药要求的目的与药物代谢有关，以实现维持药物血交度、减少毒性、避免不良反应发生等。综上，某中医院存在接诊患者赵某后相关诊查行为、病历书写以及给药不规范的医疗不足。