Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者ERCP诊治体会

摘要

目的:根据对Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者行ERCP诊治的体会,探讨ERCP对于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者的疗效及操作技巧。rn 方法:采用十二指肠镜或胃镜,对26例Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者经残胃输入襻进镜至十二指肠降段行ERCP诊治,其中对于造影显示为胆总管结石患者行内镜下乳头括约肌切开(EST)或乳头部球囊扩张术(EPBD)后取石,结石较大者碎石后取石；对于恶性胆道梗阻患者行内镜下胆管引流术(包括胆管塑料支架内引流术,鼻胆管外引流术及胆管金属支架引流术),必要时辅以狭窄扩张。rn 结果:26例患者,造影成功17例(65.4%),失败原因为输入襻过长,内镜无法到达2例；屈氏韧带角度过大,内镜无法通过3例；内镜无法进入输入襻1例；乳头部插管未能成功3例。造影成功病例中胆总管结石9例,取石成功8例,其中行EST取石5例,EPBD取石3例,碎石1例；胆管癌5例,壶腹周围癌2例,胰头癌1例,分别行内镜下引流术(ERBD、ENBD、EMBD),胆管狭窄者予行扩张后引流。rn肠穿孔1例,发生于输人襻空肠,于24小时内行手术治疗,治愈。未出现出血等其他相关并发症。rn 结论：(讨论) 对于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆胰疾病患者,ERCP诊治较困难,成功率较低。胃术后消化道重建,输入输出襻辨别困难、输入襻过长内镜无法到达、屈氏韧带处的折曲令内镜通过受阻、乳头开口方向与普通ERCP相反造成插管及切开困难等等原因均影响ERCP诊治的进行。70年代末国外有人试图对这类病人进行ERCP检查未能成功,70年代后期及80年代初有获得成功的个案报告,1983年后有少数病例报告,国外文献报到其成功率为55%-88%,少数达到92%。国内胡冰等报告61例成功46例(成功率75.4%)。本组病例成功率与国内报道相接近。但是,由于我国外科治疗溃疡病的术式多年来是以Billroth为主流,且70-80年代广泛施行的胃大部切除手术病人后来又发生肝胆管结石的在临床上并不少见,一般认为:由于在进行胃大部切除术中,胃小弯处的迷走神经被切断,特别是迷走神经肝支、腹腔支和幽门支的离断,使术后胆囊收缩功能障碍、胆汁淤滞、胆道感染、Oddi括约肌运动功能失调、胆汁成分的改变等诸多因素致结石形成,其发生率在10.8%-36.1%之间。因此作为一项直观且微创的治疗技术,对于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者,ERCP仍不失其诊疗价值,且安全有效。rn 对于此类病人,笔者有如下体会:1、术前详细了解既往手术术式详情。在术前了解患者吻合方式对术中辨认输入襻很重要,同时术前了解手术术式详情有利于对操作困难程度的判断并做好相关准备；2、多数病人仍采用十二指肠镜操作,但对于十二指肠镜检查困难者可试用胃镜操作.胃镜较之十二指肠镜细且柔软,胃术后患者由于吻合角度及术后粘连等原因常导致肠腔迂曲,角度锐利,十二指肠镜在有些情况下通过肠襻困难,特别是屈氏韧带位置肠腔迂曲明显,常为十二指肠镜通过造成困难,此时换用胃镜操作,常能奏效,但胃镜缺乏抬钳器,在插管及相关治疗操作时较困难；3、对于输出、输入襻判断困难者,术中透视查看内镜方向有助于判断,特别是对于原来手术详情不明确,术中找寻输入襻困难时可以作为一种参考依据；4、适当变换患者体位,有利于乳头部插管。由于人为消化道重建,乳头位置与正常情况下所见大相径庭,此时,根据术中所见采用左侧卧位或是平卧位有时有利于插管和操作；5、乳头部切开困难者,可考虑用EPBD代替EST.由于患者为术后状态,乳头位置多与正常检查所见相反,由于操作器械限制,乳头括约肌切开变得困难,可考虑在胆管内放置塑料支架后采用推开式切开刀或是针状刀切开,另外,对于结石较小等患者可以考虑采用乳头部球囊扩张(EPBD)达到治疗目的；6、对于较大结石应先予碎石,这一点很关键,要根据胆管条件和乳头部切开大小状况尽量将结石变小后取出,避免结石嵌顿于壶腹部或出现其他并发症,本组病例中的1例穿孔即是由于结石较大,又未积极碎石,结石在壶腹部通过困难,在取出过程用力过猛,内镜前端反弹导致肠穿孔；6、行内镜引流术前,对于狭窄段的扩张十分必要,充分的扩张可以避免置入引流管时的反作用力使内镜远离乳头而招致置管失败。