企业如何有效地'从事故中学习'

摘要

很多企业都在大力开展事故调查,以改善企业总体HSE水平,避免事故再次发生.然而,在跨国企业中,要想借鉴从事故调查中总结的教训却是一项较为复杂的任务.企业往往会注意事故警示的宣传,但是,这些警示能否有效成为系统化学习的基础,能否在适当的时间以适当的形式将适当的信息传递给适当的人员.rn 本文对多年来"从事故中学习"(LFI)这一过程的得失进行了探讨,即通过若干次小型LFI评审发现得失.本文介绍了近年来LFI组织和流程中所进行的结构化改造,旨在确保实现有效的学习和反馈.这包括,任命LFI协调员,以及由LFI评审团队对趋势和外部事故进行定期评审.rn 此外,本文还探讨了支持LFI流程的三类"警示",即:确保采取行动的行动警示,探究根本原因的领导警示,以及配备适合工厂目标受众的学习套件(互动式练习)的意识警示.rn 企业的持续努力侧重于将信息传递到目标受众(特别是现场的承包商),并且将现有流程的相关学习(如历史警示)与沟通资料和练习等更好地结合起来.rn 以上举措可通过提高警觉性,提高对直接原因以及对原因的认知,增强对根本原因以及对策的认识,以及加强在HSE管理体系和其他制度与流程中的借鉴学习等改进LFI流程.rn 只要企业有事故重复发生,就说明HSE管理制度与"从事故中学习"流程存在缺陷.因此,本文的意义就在于,要帮助企业审查和改进企业的"从事故中学习"流程的结构.