事故调查中的整合系统法

摘要

事故调查在行业内已建立了相应的程序.在很多情况下,这些程序都取得了不同程度的成功.调查的起点一般是成立一个委员会,负责调查事故发生的原因和情况.委员会使用各种不同的方法来调查事故,从而努力重塑场景.这些方法包括与员工谈话、文件/记录审核、报告等.一般的调查都会得到与设备、人员或二者有关的结论.rn 然而,近期公布的调查结果与以往的结论有所出入.安全文化、组织结构和员工授权方式等在以往调查中没有出现的词汇,开始频繁出现于这些报告中.安全具有系统的整体性特征,因而不能把它同自身运作的社会和经济环境相分离.工艺系统和社会需求的复杂性对于设备安全运行提出了新的挑战.因此,需要提高安全认识水平,以便应对这些挑战.实际上,任何事故的调查都必须针对这些领域,这一点也可以从近期的一些案例看出.rn 本文将探究当前调查方法的基础,未来的研究将把系统理论与(在社会和技术结构中的)应用进行整合.本文还会介绍系统法如何考虑各项要素,以及其相互关系动态,并介绍这些要素在事故调查中的潜在应用.rn 在结论中,本文指明在事故调查中系统法能够提供新颖的见解,同时也能提高过程安全管理的能力.同时,为了支持这一论点,将使用系统法对调查进行审核.