神经病理性疼痛的外科治疗

摘要

目的: 观察神经病理性疼痛的外科治疗效果.rn 方法: 选择2001-12/2008-05经门诊及住院的164例神经病理性疼痛患者.男86例,女78例；年龄37～72岁,平均(62±18)岁；病程2～15年,平均(5.6±3)年.纳入标准:①药物治疗疼痛不能缓解或出现明显的副作用。②无严重的非药物成瘾.③与疼痛一致的病理学改变.④心理状态稳定.⑤神经阻滞试验治疗有效.排除标准:①病程<3个月的非慢性疼痛.②确诊为癌性疼痛.③心理状态不稳定.④不适于其他进一步外科治疗手术.神经疼痛分布:①三叉神经痛为第2支(V2)37例,V356例,V1+V23例,V2+V338例,V1+V2+V31例.疼痛均为发作性闪电样疼痛.②偏头痛神经分布区(除外三叉神经额支):枕大神经、枕小神经痛11例,耳颞神经痛6例,颞颧神经痛5例.③带状疱疹后一侧颈2、3神经痛1例,胸部肋间神经痛2例.④肺癌开胸术后术区疼痛1例.疼痛为持续性烧灼样疼痛.⑤幻肢痛1例.⑥脊髓损伤后神经疼痛1例.⑦卒中后丘脑痛1例.既往治疗情况:①物理性治疗:三叉神经微血管减压术后无效1例,分别行三叉神经节射频热凝、甘油或无水酒精注射治疗后复发5例.②药物治疗:服用卡马西平治疗28例,用药剂量400～1600mg,平均600mg.采用中药治疗10例.③枕神经痛及带状疱疹后疼痛患者多次行神经阻滞治疗,效果不佳.④1例曾行肋间神经切断术,治疗无效.⑤1例行脊髓减压、神经减压术后疼痛不缓解.rn 外科治疗方法:采用微血管减压术、经皮射频热凝术、脊髓硬膜外电刺激术.手术采用局部麻醉.①三叉神经疼痛的患者,根据面部疼痛神经分布选择以下2种穿刺入路:疼痛位于V1、V2分布内,采用Hartel前入路穿刺法；疼痛位于V3分布内,采用Hartel前入路穿刺法或侧方穿刺法.前者在病人患侧口角外3cm(A)点,患侧外耳孔前2.5cm(B)点至同侧瞳孔(C)点,三点做AB及AC连线为穿刺方向.后者于颧弓下方10mm处垂直刺入,刺人深度5～6cm.②枕大神经和枕小神经穿刺时,在上项线水平从乳突后缘向项中线的连线中点进针,直达骨膜.③耳颞神经穿刺,在耳前颧弓根部,摸到颞浅动脉,旁侧穿刺人1.5cm.④颧颞神经疼痛者以压痛点为穿刺部位,穿刺直达骨膜.采用美国Radionics,RFG-3C型射频治疗仪,射频电极尖端裸露5mm治疗温度控制在80～85℃,每次持续30～60s,共治疗三四次.对带状疱疹后神经痛也可多点热凝治疗.卒中后丘脑痛及幻肢痛采用立体定向丘脑中央核毁损,脊髓损伤后疼痛于损伤平面以上3个阶段安植硬膜外神经中枢刺激电极.结果随访至今,疗效优121例(73.8%),良36例(21.9%),无变化7例(5.0%).三叉神经痛患者中13例周围支毁损术后疼痛复发,经再次治疗后疼痛消失.卒中后丘脑痛及幻肢痛立体定向手术及2例采用脊髓电刺激术治疗疼痛立即缓解.带状疱疹后颈部神经痛经过3次治疗后疼痛消失.随访12个月:复发28例(21.4%).治疗后除原疼痛部位有不同程度的感觉减退外,未发生其他并发症.rn 结论: 目前治疗神经病理性疼痛的方法大致分为如下几种:①药物治疗,其种类有三环类或非三环类抗抑郁药,抗惊厥药物以及阿片类药物.②神经电刺激术,包括脊髓电刺激术(spinalcord stimulation,SCS)和大脑运动皮质刺激术(mortor cortex stimulation.MCS)由于神经刺激器价格较贵,其远期效果也有待观察,临床应用尚少.③神经毁损术.对神经毁损的方法有:化学药物毁损术,目前常用酒精.酚甘油.其次是物理方法一射频热凝毁损术.前者因注射剂量及药物扩散范围不易控制,临床应用受到限制.后者在治疗中可先行电刺激,预治疗,治疗温度可以控制,成为治疗神经性疼痛的主要手段之一.对支配疼痛神经的准确定位是提高治疗疼痛效果和有效率的关键.作者认为应做到以下几点:①详细询问病史,反复检查疼痛部位、范围和神经分布区域是确定支配疼痛神经定位的基础.②尽可能找出压痛点或板机点,触压时产生疼痛部位的放射性疼痛,可帮助确定穿刺点.③在基本确定疼痛的神经来源后,可通过射频毁损该神经达到治疗疼痛的目的.穿刺后先注射1%利多卡因0.5～1.0mL,行神经干阻滞.此时疼痛立即消失,表示穿刺位置准确.④熟悉神经解剖,周围神经分支走行及支配范围.对周围神经支的走行多有骨性标志或体表标志,利用其帮助穿刺定位.⑤应根据疼痛神经支配范围和穿刺点的不同,适当扩大毁损范围.对穿刺三叉神经走行的卵圆孔或眶下孔时,毁损范围比较固定.对颞颧神经痛或颈部带状疱疹后神经痛可采用多点穿刺毁损.作者初步选择的适应证为:①对治疗药物不能耐受,或药物治疗无效；②愿意接受治疗后产生的局部感觉减退或麻木；③对老年人、不能耐受或不愿意接受血管减压手术；④血管减压手术后复发或无效；⑤射频热凝治疗复发可重复治疗.⑥对于复杂性、顽固性神经痛应采取神经毁损或神经电刺激治疗,可取得较好效果.采用立体定向术、神经电刺激术或经皮穿刺射频热凝术治疗神经病理性疼痛因其操作简单,对组织创伤小,并发症少,可以立即止痛,疼痛复发后可重复治疗.因此,本方法可成为治疗神经病理性疼痛的选择手段.