目でみるトレーニング:問題991解答

摘要

症例:76歳の男性.主訴:意識レベル低下.既往歴:急性心筋梗塞（13年前）,慢性硬膜下血腫（10年前）.家族歴,生活歴:特記すべきことはない.現病歴:陳旧性心筋梗塞,慢性心不全で近医通院中.内服はカルベジロール20mg,カンデサルタン4mg,フロセミド20mg,トラセミド8mg,塩酸ベラパミル120mg.1か月前より労作時呼吸困難出現し,心不全の増悪と診断され,スピロノラクトン25mgが追加となっていた.その後，口渇感あるも飲水は控えめにしていた.入院当日早朝より倦怠感あり,その後意識レベル低下し,当院救急搬送となった.来院時現症:身長176cm,体重59kg.意識JCS20,血圧75/46mmHg,脈拍20回/分,SpO_2 94（酸素リザーバー10L投与下），心収縮期雑音III/VI,肺音軽度粗，四肢冷感あり.^y>正解D:診断:高K血症,急性腎不全,心電図上洞停止を認め,脈拍20回/分の補充調律を認めた.血液ガスを採取し,高K血症と診断.致死性不整脈の出現を防ぐためグルコン酸カルシウ厶10mLを静注,徐脈,低血圧に対し硫酸アトロピン,ノルアドレナリンの投与を行った.直ちに血管造影室に移動し,右内経静脈より緊急一時的ペースメーカーの挿入を行った.グルコース?インスリン療法を開始し,右大腿静脈よりダブルルーメンカテーテルを挿入し,緊急透析を施行した.透析開始1時間経過時点で循環動態の改善,意識レベルも改善を認め，透析終了後には洞調律に復帰した.利尿も良好となり，血液透析は1度のみで終了した.利尿薬の再調整を行ったところ,以後は高K血症を認めず,Cr 1.5mg/dL前後で推移,クレアチニンクリアランスは34mL/minであった.慢性心不全の内服薬を再調整し，第13病日独歩退院となった.