Возможности биопсии миокарда в верификации диагноза миокардита у больных с ?идиопатичеекими? аритмиями

摘要

Цель исследования: установить нозологическую природу ?идиопатических? аритмий с помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) правого желудочка и оценить эффект этиотропного и патогенетического лечения. В исследование включены 19 больных (средний возраст 42,6 ±11,3 года, 9 женщин) с мерцательной аритмией - МА (п = 16), наджелудочковой (НЖЭ, п = 10) и желудочковой (ЖЭ, п = 4) экстрасистолией, наджелудочковой (НЖТ, п=2) и желудочковой (ЖТ, п = 1) тахикардией, блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ, п=2), атриовентрикулярной блокадой (п=2) без структурных изменений сердца. Дополнительно к стандартному обследованию проведены определение igG к вирусам герпетической группы, Коксаки В и полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови на геном вирусов герпеса человека 1-го, 2 и 6-го типов, Эпштейна-Барр, Varicellae-zoster virus (3-й тип вируса герпеса человекаг цитомегаловируса; определение антикардиальных антител; ЭМБ с последующими ПЦР-диагностикой (в том числе на парвовирус В19) и морфологическим исследованием; по показаниям выполнены ДНК-диагностика (п = 4), коронарография (п = 6), биопсия кожи (п = 1) и ряд других исследований. При ЭМБ нормальной гистологической картины не отмечено ни разу, нозологический диагноз поставлен всем больным: 1) инфекционно-иммунный миокардит - 11; 2) парвовирус-позитивный эндомиокардит - 1; 3) системный васкулит - 2; 4) миокардиальный васкулит - 1; 5) болезнь Фабри - 1; 6) аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) - 1; 7) неуточненная генетическая кардиомиопатия - 2. Наибольшей значимостью в диагностике миокардита обладал уровень различных антикардиальных антител, в том числе антинуклеарного фактора с антигеном сердца быка (чувствительность 78,6%, прогностическая ценность положительного результата 91,7%). Всем больным миокардитом/васкулитом (п = 15) проводили базисную терапию: ацикловир внутривенно 750 мг/сут или внутрь 1,6-2,0 г/сут (п = 10); габриглобин 10-12,5 г (п = 2); мелоксикам 15 мг/сут (п = 12); гидроксихлорохин 200 мг/сут (п = 15, в среднем 15,0 [7,0; 24,0] мес); глюкокортикостероидная терапия (п = 14, начальная доза 31,1 + 12,5 мг/сут, в среднем 18,0 [4,0; 25,5] мес); азатиоприн 150 мг/сут (п = 2). Средняя длительность наблюдения составила 4 года (48,0 [31,0; 62,0] мес). Исходно у 62,5% отмечалась резистентность МА ко всем антиаритмическим препаратам. 8 результате лечения у больных миокардитом удалось достоверно снизить среднюю частоту пароксизмов МА (с 8 до 3 баллов): более чем у 40% больных МА возникала не чаще раза в месяц (вплоть до полного отсутствия у 1); отмечено исчезновение тахизависимой блокады ЛНПГ. Больной с АДПЖ имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, пациенту с болезнью Фабри -кардиостимулятор. С помощью ЭМБ в качестве причины ?идиопатических? аритмий диагностированы иммуновоспалительные заболевания у 78,9% и генетические у 21,1%. Базисная терапия миокардита (противовирусная и иммуносупрессивная) позволяет повысить эффективность антиаритмического лечения у резистентных больных и при необходимости оптимально подготовить их к интервенционному лечению.