輸液ポンプとシリンジポンプ併用時に生じたシリンジ内逆流の事例

摘要

輸液ポンプを流量190ml/時で動作中に、閉塞傾向にあった輸液回路の側管からシリンジポンプを用いて薬液を注入していた。 ディスポーザブル注射器（以下注射器）内の薬液が空となり交換のため、薬液総量40mlが充填された注射器をシリンジポンプに装着し、シリンジポンプを停止のまま安全確認をした。 その後、薬液注入を再開しようとした際に注射器内の薬液総量が44mlになっていたという事例が生じた。 このトラブルの原因を検証し、対策を考察する。