Ischémie myocardique détectée par enregistrement Holter: analyse des essais thérapeutiques réalisés dans l'angor stable

摘要

Silent myocardial ischaemia is the most frequent consequence of coronary artery disease and occurs in almost 70 per cent to 80 per cent of ischaemic episodes. In some studies, it has some predictive value of cardiovascular events either in stable or unstable angina or after myocardial infarction. In this last case, one year mortality is 30 per cent and 11 per cent respectively with and without silent ischaemia that has been recorded on the 8th day after myocardial infarction. This review has focused on controlled studies in patients with angina and Holter recorded ischaemia. Nitrates are very likely to be active substances on Holter recorded angina but no controlled studies have been performed to really demonstrate it. The efficacy of β-blocking agents is well established with a 60 per cent reduction in the number of ischaemic events and a 80 per cent reduction in total ischaemic duration. Nifedipine efficacy appears lower than that of β-blockers with an evaluated mean reduction of 39 per cent for the number of events and of 43 per cent for duration of episodes. Diltiazem induces a 48 per cent reduction of both ischaemic parameters. For drug associations, addition of a calcium antagonist to a β-block-ing agent provides only little benefit.%L'ischémie myocardique indolore (ou cliniquement silencieuse) est la manifestation la plus fréquente de l'athérosclérose coronaire et représente ainsi 70 à 80 pour cent des épisodes isché-miques. Dans certaines études, elle constitue un facteur de mauvais pronostic aussi bien dans l'angor stable ou instable qu'en postinfarctus. Dans cette dernière situation, la mortalité à un an qui est de 11 pour cent en l'absence d'ischémie myocardique indolore passe à 30 pour cent lorsque le Holter réalisé au huitième jour du postinfarctus a relevé une ischémie silencieuse. La présente revue porte principalement sur l'analyse des études contrôlées évaluant l'ischémie silencieuse au Holter chez des patients souffrant d'un angor stable. Les dérivés nitrés sont très certainement actifs sur la fréquence et la durée des épisodes d'ischémie myocardique enregristrée au Holter mais aucun essai contrôlé n'a été réalisé avec ces agents. Les effets bénéfiques des β-bloquants sur l'ischémie sont pour leur part parfaitement démontrés. La diminution obtenue est de 60 pour cent pour la fréquence et de 80 pour cent pour la durée des épisodes. La nifédipine a été incontestablement l'inhibiteur calcique le plus étudié. Selon la plupart des études méthodologiquement correctes, elle présente une efficacité qui reste inférieure à celle des β-blo-quants puisque la réduction observée est de 39 pour cent pour la fréquence et de 43 pour cent pour la durée des épisodes. Le diltiazem doué de propriétés chronotropes négatives permet une réduction plus importante estimée à 48 pour cent pour les deux paramètres. En ce qui concerne le vérapamil, une seule étude de petite taille a été réalisée et il est donc difficile de conclure de manière définitive même si les résultats sont prometteurs.