心脏人工瓣膜置换术后尿石症的碎石治疗(附15例报告)

摘要

我院1990年4月～2000年1月对15例心脏人工瓣膜置换术后尿石症患者采用碎石治疗，疗效满意，现报告如下。1 临床资料 本组15例，男6例，女9例，年龄44～61岁。心功能Ⅰ～Ⅱ级。7例于外院行ESWL治疗后以大量肉眼血尿就诊，血尿持续时间2～21 d，其中4例结石残留(肾结石1例、上段输尿管结石1例、中下段输尿管结石2例)。8例以上尿路结石就诊，其中肾结石3例，上段输尿管结石1例，中下段输尿管结石4例。2 治疗与结果 对以血尿就诊的7例患者，首先肌肉注射维生素K120 mg，约6 h(或静脉注射30 min)后，凝血酶原时间便可恢复正常水平，肉眼血尿均在1～2 d内消失。3周后行碎石治疗。对以肾结石及上段输尿管结石就诊的患者行ESWL，其中1例因肾结石残留，3周后再次行ESWL。对中下段输尿管结石患者则行输尿管镜下气压弹道碎石。结石均排净。 在行碎石治疗前2～3 d开始停服华法林(钠)，每日监测凝血酶原时间和凝血酶原活动度，术后1～2 d内肉眼血尿消失，术后48 h开始服用华法林(钠)。在行ESWL时可相应降低冲击频率，减少冲击次数。心脏人工瓣膜无附壁血栓形成。3 讨论 心脏人工瓣膜置换术后需终生服用抗凝药华法林(钠)，使凝血酶原时间保持在25～30 s，凝血酶原活动度至少应为正常值的25％～40％，以预防人工瓣膜附壁血栓的形成。华法林(钠)为双香豆素的衍生物，它与维生素K发生竞争性拮抗作用，阻碍维生素K的作用，从而使肝中凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成受阻，达到抗凝作用，半衰期为45～50 h。由于华法林(钠)的抗凝作用，导致组织损伤后凝血障碍。在ESWL及输尿管镜下碎石治疗过程中均存在程度不同的组织损伤，因而易导致严重肉眼血尿的发生。人工瓣膜的组织相容性好，在密切监测凝血酶原时间及凝血酶原活动度的前提下，短时间内停用华法林(钠)不会导致人工瓣膜附壁血栓的形成。 ESWL对肾损伤的程度存在明显的能量及频率的依赖关系，冲击次数越多、频率越快，则肾损伤越重。所以ESWL治疗时适当降低冲击频率，减少冲击次数，可减少对肾组织的损伤。而输尿管中下段结石由于结石常嵌入狭小的管腔内，周围缺少空隙及液体，因而ESWL要求较大的能量才能完成。在ESWL治疗中可使血纤维蛋白原增高，血沉加快，血粘度增加，血液凝固和红细胞聚集易形成血栓，增加人工心脏瓣膜附壁血栓形成的危险。而输尿管镜技术的发展及置镜熟练程度的提高，极大地减少了在治疗过程中对组织的损伤，故对心脏人工瓣膜置换术后患者中下段输尿管结石的治疗更应首选输尿管镜下碎石。 另外，心脏人工瓣膜置换术后开放手术已不是禁忌证，故在肾结石并发肾积水时，可行经皮肾镜下碎石。