Estrategia de implantación de un modelo de atención integrada a pacientes crónicos complejos

摘要

Objetivo : Implantar el Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo (PAIPCC) en nuestra Comunidad. Metodología : Enmarcado en la estrategia de Atención a Pacientes con enfermedades crónicas de nuestra Comunidad se elaboró el PAIPCC que define qué intervenciones y cuidados tendrán que recibir los pacientes con mayor fragilidad y carga de enfermedad, de acuerdo a sus necesidades y preferencias y las de sus cuidadores. Una vez desarrollado el PAIPCC, se establece la estrategia de implantación. En 2016, se crea un grupo directivo central con el objetivo de liderar su puesta en marcha y desarrollo en toda la Comunidad. Se planificó una implantación controlada que se inicia en ámbitos locales seleccionados (3 hospitales y 8 centros de salud (CS)) destinada a revisar y mejorar el proceso, así como a definir el impacto esperado previo a implantarlo en toda la Comunidad. Posteriormente se constituyeron los grupos directores locales (GDL), uno por cada hospital con sus CS de referencia, que junto con profesionales de la Subdirección General de Continuidad Asistencial (SGCA) y liderados por el Director de Continuidad Asistencial, están compuestos por profesionales de la Dirección Asistencial de Atención Primaria (AP), lideres clínicos (médico y enfermera) de AP, especialista de referencia y enfermera de continuidad asistencial de atención hospitalaria (AH), farmacéutico y trabajadora social de AP y AH, profesionales de sistemas de información y de la Unidad de admisión. Se definieron las funciones de los GDL: Adaptación del PAIPCC a su ámbito de atención (Identificación de referentes, canales de comunicación y adaptación de los circuitos). Apoyo a la difusión y formación local. Impulso y seguimiento de la implantación, identificación de áreas de mejora. Se desarrolló un plan docente con formación específica para los GDL y los profesionales implicados. En el 2017, se planificó la difusión y se implantó en el resto de CS y Hospitales de la Comunidad siguiendo el modelo inicial; un GDL por cada ámbito, con las funciones definidas, un plan formativo establecido con la participación de líderes clínicos, coordinado desde la SGCA. Toda esta planificación ha precisado del desarrollo de herramientas informáticas para la identificación de estos pacientes, de la elaboración de protocolos que permitan el registro de la valoración y seguimiento de los pacientes, de un plan docente dirigido a profesionales y un cuadro de mandos para el seguimiento y mejora. Se han incluido objetivos de su implantación en los contratos de gestión. El PAI PCC se ha implantado en 26 hospitales y 266 centros de salud. En la actualidad, se han incluido en este proceso a 15.995 pacientes. Conclusiones : Para la implantación del PAI PCC ha sido de especial relevancia el liderazgo institucional y el liderazgo clínico. A su vez, se han puesto en marcha facilitadores como la creación de equipos de trabajo que lideren la implantación con la participación de todas las partes implicadas, con un cronograma y unas funciones claramente definidas, el desarrollo de herramientas de apoyo en los sistemas de información, un cuadro de mandos y la elaboración de un plan formativo.