1例手术器械遗失护理不良事件的原因分析与对策

摘要

消毒供应中心是指医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门[1]。消毒供应中心的工作质量直接关系到患者安全,与医疗护理质量、医院感染的发生密切相关。护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的、通常不希望发生的事件,消毒供应中心不良事件包括手术器械分类、清洗、包装、灭菌以及发放中出现的错误[2]。本案例是一起因工作人员不严格落实查对制度而导致的护理不良事件,现对该事件进行回顾性研究,进行原因分析,探讨如何降低器械遗失率,制定有效整改措施,以避免类似事件的再次发生。