护理记录书写中存在的问题与对策

摘要

医学模式的转变、新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《山东省护理文书书写基本要求及格式[试行]》的颁布，对护理工作提出了更高的要求。护理文书的书写已成为为沟通信息、质量监控、效益评估、科研教学、医疗纠纷等提供法律依据的一项重要工作。我院根据山东省护理质控中心的精神，在全省率先开展新的护理记录工作，经过近1年的实践，取得了较好的效果，基本符合卫生部颁发的护理病历书写总体要求。现将护理记录的实施情况及存在的问题与对策报告如下。