现行医保结算政策下医院面临的问题及对策

摘要

镇江市现行医疗保险管理模式为“三段通道式”,即个人账户段、个人支付段和社会统筹段相结合,与之相配套的医疗保险费用结算办法为“总额预算,弹性结算,部分疾病按病种付费”。多年来的实际运行结果表明,医院在医保运行管理中面临着较多问题。1医院面临的问题1.1下达的预算指标不足(见表1)从表1数据可以看出,医保结算中心年初给医院下达的门急诊、出院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距,医院面临着各项预算指标严重不足的问题。1.2超总控费用情况严重因为镇江市医保考核费用年终结算后超总控部分由医院自行消化,所以超总控规模的大小,直接影响到对医院的实际经济效益和资金的流入、使用。表2中的数据显示,近三年表2近3年镇江市第一人民医院实际超总控费用情况表单位:万元项目年度200520062007合计年终结算后超总控金额1663.501716.261741.765121.02医药总收入25774.7327979.2134069.2787823.21超总控占医药收入比(%)6.456.135.115.83我院超总控费用都在1600万元以上,超支规模较大,该项超支实际是在医院付出了劳动和成本的情况下而被医保结算中心核减...