某中医院500例用药错误隐患的发现与分析

摘要

目的研究某中医医院用药错误(ME)发生的原因并分析其对策。方法采用根本原因分析法(RCA)回顾性分析2016年1-6月500例ME,分析其发生的原因。结果 ME主要发生在诊室和药房,分别占72.00%和27.40%。中成药ME共105例,化药ME共395例,两者错误分级及错误构成相似。药品品种错误比例最高占25.00%,其次为药品数量错误为19.60%,药品用量错误第三,占13.20%。疲劳为引发ME最主要原因,占32.20%,其次为知识欠缺和技术不熟练。医师占ME引发人员63.40%,药师占35.60%。发现ME的人员药师占81.20%,护士占16.80%。结论应加强医院信息系统权限设置及维护,增加ME相关培训,制定管理制度激励医务人员上报ME,加强医务人员相关药学知识培训等措施来减少ME的发生。