胰岛素贮藏风险调查和典型用药错误案例分析与防范

摘要

目的 对医务工作者和使用胰岛素患者的胰岛素贮藏问卷调查以及全国临床安全用药监测网(简称“监测网”)胰岛素贮藏用药错误案例报告的分析,了解胰岛素贮藏认知现状和胰岛素贮藏的风险点,并针对相关风险点提出防范措施,保障胰岛素的用药安全。方法 2020年7月18日至8月18日,通过问卷调查形式了解首都医科大学宣武医院的胰岛素使用最多科室(心脏内科和内分泌科)医生及护士、药师(门诊药房和住院药房)、使用胰岛素的患者(门诊和住院)对胰岛素贮藏的了解情况;收集监测网2012年9月22日至2020年9月30日来自全国的所有胰岛素贮藏相关用药错误报告,对错误报告涉及药品、错误分级、错误内容、错误环节及错误引发人员、错误因素等内容进行回顾性统计分析。结果 本研究共收集调查问卷93份,其中医务人员46份、患者47份。针对胰岛素开启前的贮藏问题,所有被调查者均知晓要在2~8℃冷藏贮藏,但均不知道冷藏时需要远离冰箱制冷元件;针对胰岛素开启后的正确贮藏问题,20名患者(42.55%)能够完全知晓,其比例高于医务人员16名(34.78%)。监测网胰岛素贮藏相关的用药错误报告16例,主要为B级11例(68.75%)、C级1例(6.25%)、D级2例(12.50%)和E级2例(12.50%);16例胰岛素贮藏相关的用药错误中均与储藏温度和储藏位置相关,主要为应该冷藏而常温9例(56.25%)、应该远离冰箱制冷元件而未远离4例(25.00%)、应该冷藏而冷冻1例(6.25%)和应该常温而冷藏2例(12.50%);16例胰岛素贮藏相关用药错误涉及的人员主要是患者及家属,共计7例(43.75%)。错误涉及的主要区域是患者家中(6例,37.50%)和病区(4例,24.00%)。结论 医务人员和患者对胰岛素的贮藏知识误区较多,胰岛素贮藏不当影响血糖控制,所以应该从各个环节重视胰岛素的贮藏问题,从而保障胰岛素使用安全有效。