腰椎斜外侧融合联合后路椎弓根螺钉内固定术中神经电生理监护模式的探讨及应用

摘要

目的探索腰椎斜外侧融合（oblique lateral interbody fusion,OLIF）联合后路椎弓根螺钉内固定术中的神经电生理监护模式。方法分析2014年11月至2016年7月间行腰椎OLIF联合后路椎弓根螺钉内固定术并术中应用神经电生理监护的34例患者资料,术中应用躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential,SEP）、经颅电刺激运动诱发电位（transcranial electricalstimulation motor evoked potentials,MEP）和自发肌电图（spontaneous electromyography,sEMG）,并加行皮节体感诱发电位（dermatomal somatosensory evoked potential,DSEP）及诱发肌电图（triggered electromyography,tEMG）钉道探测技术。总结术中各种监护方法的波形检出率,以及各种监护指标的报警原因及处理措施。结果 SEP监护成功率100%（34/34）,术中SEP波幅未见明显下降,潜伏期未见明显延长。DSEP监护成功率为58.8%（20/34）,有稳定DSEP波形的患者术中DSEP波幅未见明显下降,潜伏期未见明显延长。MEP监护成功率100%,3例患者术中出现MEP消失,分析原因为术中追加肌松药物所致,行四联刺激肌肉收缩试验（train of four twitch test,TOF）,TOF值＞0.7后MEP恢复;其余患者术中MEP波形未见明显变化。MEP、SEP和DSEP术中均未出现报警,其敏感度为0%,阳性预测值为0%。在OLIF手术通道建立过程中有5例监护到异常肌电反应,其中3例及时提醒术者并暂停手术后仍有异常波形,适当调整扩张通道的角度及方向后3例肌电图波形恢复正常;另2例出现异常波形后暂停手术,未予调整通道而波形自行恢复,继续手术操作未出现异常波形。术中出现异常波形的5例患者中术后1例出现大腿前侧麻木,1例出现大腿前侧疼痛;其余29例术中无异常肌电波形的患者中1例术后出现大腿前侧疼痛。sEMG真阳性2例,假阳性3例,真阴性28例,假阴性1例;其敏感度为66.7%（2/3）,特异度为90.3%（28/31）,阳性预测值为40%（2/5）,阴性预测值为96.6%（28/29）。34例患者共置入172枚椎弓根螺钉,其中6枚螺钉开路后刺激强度＜10mA即出现复合动作电位,经及时提醒术者、术中C臂X线透视证实螺钉偏离后予以调整方向重新开路;术后CT显示此6个椎弓根均出现椎弓根壁不同程度破损。结论 SEP、DSEP和MEP在腰椎OLIF术中无实际监护意义,sEMG在管道放置时可以实时动态地监护以减少神经损伤相关并发症,tEMG可以检测椎弓根是否穿破以减少螺钉固定术中神经损伤的发生率。