护理记录存在的问题及表格式记录单的设计应用

摘要

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅能衡量护理质量、提供诊疗依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法律依据。2003年我院开始实施有关规定的护理记录，几年下来发现存在很多的问题。经过对相关法律法规、医疗护理案例及全国同行好的做法反复学习、研究和思考，2006年我们整合了所有归档和不归档护理记录，设计成一种表格式的护理记录单，经反复试用和修改，取得较好的临床效果。现介绍如下。