颞骨岩部胆脂瘤外科手术治疗及面神经功能保护的临床研究

摘要

颞骨岩部胆脂瘤是位置深在,临床上少见,占所有岩部肿物发生率的4-9％,占所有胆脂瘤的2-5%。岩部胆脂瘤是一种良性病变,生长缓慢、但会产生局部破坏,早期可无症状,随着疾病的发展,病变至侵入面神经或迷路引起听力下降和面神经麻痹,并逐步侵蚀岩尖和颅底内听道周围,长入桥小脑角。目前显微外科手术彻底切除胆脂瘤是治疗本病的方法,并降低严重并发症的发生率,以提高病人术后的生存质量;本研究总结我科近13年来手术治疗的颞骨岩部胆脂瘤病例,总结其临床特点、手术治疗经验,术后面神经功能的恢复、分析手术并发症的相关因素及其处理措施,为临床进一步优化治疗方案,选择适合的手术方式,提高病人的生存质量提供部分依据。
　　第一部分:颞骨岩部胆脂瘤的临床诊断
　　回顾性分析2000年1月至2012年12月在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的颞骨岩部胆脂瘤病例79耳(78人)。其中男性52例,女性27例;本组临床症状表现:耳聋77例(97.47%)。面瘫60例(75.95%);其他症状:耳漏45例,耳鸣23例,眩晕17例,头痛13例,动眼神经麻痹2例,三叉神经受累6例,外展神经麻痹2例,舌下神经受累2例。
　　对本组79例病例的术前面神经功能与相关因素进行单因素卡方分析,仅术前面瘫时间(≤1年,>1年)与术前面神经功能(Ⅰ-Ⅱ,Ⅲ-Ⅳ,Ⅴ-Ⅵ)之间差异具有统计学意义;并对两者行 Sperman相关性检验,得出随着面瘫时间的延长,面神经功能逐渐下降;且术前面瘫时间1年为重要截点。对本组病例术前听力值与病程之间行 Sperman相关性检验,得出即随着病程的不断延长,患者听力会逐渐下降。对本组病例的PBC病因分类与相关因素行单因素卡方检验,仅不同PBC病因分类与面瘫发生有无之间差异具有统计学意义;并对PBC病因分类3组间成对比较,得出先天性PBC比获得性PBC面瘫的发生率高。
　　长,耳聋和面瘫的症状会逐渐加重;且术前面瘫时间1年是一个关键截点,面瘫时间<1年和>1年术前面神经功能具有明显差异性;提示患者出现面瘫后应尽早就医,尽早诊断,防止面神经功能逐渐下降。先天性岩部胆脂瘤面瘫发生率明显高于获得性。对有耳聋及面瘫等症状时,须要行颞骨CT和/或颅脑MRI排除颞骨岩部胆脂瘤。
　　第二部分:颞骨岩部胆脂瘤临床分型、手术入路选择及术中处理
　　回顾性分析2000年1月至2012年12月在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的颞骨岩部胆脂瘤病例79耳(78人)。本组按Sanna分型:迷路上型占50.63%,迷路下型占2.53%,迷路下-岩尖型占8.86%,广泛型占24.05%,岩尖型占13.92%。手术入路的选择主要依据Sanna分型和术前听力等因素来决定:经乳突入路49例,经迷路入路29例,经颅中窝入路36例,经乳突-颅中窝联合入路9例,乳突-蝶窦联合入路1例。
　　PBC最基本的入路是经迷路入路,尤其适用于术前听力较差的病例。对于迷路上型PBC,采用颅中窝入路;对于迷路上型向乳突侵犯PBC,采用乳突-颅中窝入路;广泛型PBC的手术入路选择也较多。术中处理迷路、硬脑膜、颈内动脉、颈内静脉表面病变是需十分谨慎,防止发生较为严重的术后并发症。
　　第三部分:颞骨岩部胆脂瘤术中面神经功能保护及术后功能恢复
　　回顾性收集解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科2000年1月—2012年12月行手术治疗的79耳(78人)的颞骨岩部胆脂瘤病例,所有病例面神经功能按House-Brackmann法行分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级3例,Ⅲ级9例,Ⅳ级9例,Ⅴ级
　　25例,Ⅵ级16例。本组病例术中发现面神经骨管缺损、鞘膜完整:35例;面神经鞘膜损伤伴面神经水肿:3例;面神经完全断裂:24例;面神经被包绕变细、萎缩,但结构完整:14例。3例术中面神经未暴露。面神经断裂的24例病例中:迷路段损伤最为常见,占79%。依据上述面神经损伤的方式不同进行面神经修复:面神经减压48例;面神经端端吻合5例;面神经改道吻合;面神经耳大神经移植;面神经舌下神经吻合。剩余10例术中面神经未给予处理:其中3例术中面神经未暴露,7例因患者面瘫已久无修复可能或者术中未找到面神经中枢端未给予修复。
　　对本组79例行术后1周面神经功能面神经功能的保留率:98.73%(78/79);面神经功能Ⅰ级保留率:94.12%(16/17)。
　　本组79例患者中随访1年以上、资料完整者有48例,对这48患者进行术后1-12年的面神经功能评估。此组病例术前面神经功能:Ⅰ级16例,Ⅱ级1例,Ⅲ级7例,Ⅳ级2例,Ⅴ级14例,Ⅵ级8例;术后至面神经功能正常或者随访1年以上面神经功能:Ⅰ级24例,Ⅱ级3例,Ⅲ级7例,Ⅳ级9例,Ⅴ级4例,Ⅵ级1例;32例术前面瘫的患者中,有28例术后面神经功能有不同程度的提高,占87.5%;有4例面神经功能无明显好转。
　　术前面神经功能与术后面神经功能之间行单因素卡方检验,得出差异具有统计学意义;术前面瘫时间(≤6月,6月~1年,>1年)与术后面神经功能(Ⅰ~Ⅱ级,Ⅲ~Ⅳ级,Ⅴ~Ⅶ级)之间差异具有统计学意义,且面瘫时间小于6月分别与6月~1年、大于1年的术后面神经功能之间具有统计学差异;提示术前面瘫时间6月是面神经功能预后的重要时间点。
　　面神经处理与术后面神经功能之间差异具有统计学意义,P=0.000*;仅面神经减压与面神经舌下神经移植术后面神经功能之间差异具有统计学意义, P=0.006<0.05,即面神经减压术后面神经功能较面神经舌下神经移植好。
　　面瘫是颞骨岩部胆脂瘤的主要症状,一部分也有就诊时无面瘫的病例,因此术中保护面神经和面神经损伤后修复是手术中的重点。本组病例术中对面神经的处理主要是面神经减压术48例,占60.76%。术后面神经功能保留率为98.73%,面神经功能Ⅰ级保留率为94.12%。术前面神经功能越好,术后面神经功能恢复越好;术前面瘫时间6月是术后面神经功能恢复的重要时间点,面瘫时间少于6月的术后面神经功能效果明显较长于6月的好,提示患者出现面瘫后应早期就诊,医生对于发生面瘫的病例应警惕岩部胆脂瘤的可能,尽早诊断。对于面神经处理的方法中,面神经减压效果最好,提示面神经的解剖完整性对于面神经功能恢复具有重要意义,即术中一定要尽量保护好面神经。
　　第四部分:颞骨岩部胆脂瘤手术并发症、术后复发及处理
　　回顾性收集我院耳鼻咽喉头颈外科2000~2012年79耳(78人)颞骨岩部胆脂瘤,1例(1、78号)为双侧岩部胆脂瘤;其中男性52例,女性27例;右侧44例,左侧35例;年龄8~62岁,平均年龄40岁;病程为2月~45年,平均为12.17年;随访时间1~12年。
　　术后无1例病例死亡,手术均为全切术,无1例发生手术意外。术后复发及常见并发症发生率依次为:复发3.80%(3/79);术腔感染5.06%(4/79);脑脊液漏3.80%(3/79);硬脑膜外血肿1.27%(1/79);耳后及颈部血肿1.27%(1/79)。对术腔感染与相关因素行单因素卡方检验,其中仅既往手术史与术腔感染之间P=0.014*,差异具有统计学意义,认为既往手术史与术后并发感染具有相关性。既往手术史的有无与 PBC复发之间具有差异性,P=0.041*;即既往有手术史,PBC的复发率增加。
　　随着侧颅底手术的发展,影像学等技术的发展,PBC术后并发症明显减少。术后并发症的减少需要手术医生的手术技巧、经验等密切相关。对于术中发生脑脊液漏的病例,一定要严格处理破损的硬脑膜,并逐层填塞术腔,防止脑脊液漏。对于二次手术的患者,术前术中一定要彻底严格消毒,冲洗术腔,咽鼓管紧密填塞防止逆行感染。术中需彻底止血预防出现颅内血肿。因此术前根据患者症状、体征、影像学特点等个体化处理,减少并发症的关键是术者的手术经验、手术技巧,和正确的处理。
　　颞骨岩部胆脂瘤手术主要采取全切术,术后复发与既往耳部手术史有关。对于高复发部位:面神经、硬脑膜、颈内动脉,颈内静脉、乙状窦等部位,术中需仔细,尽量彻底清除,手术以全切病灶为首要目的。对于封闭术腔等高危复发因素的病例一定要密切随访,至少5年,每年1次;并行颞骨CT和/或颅脑MRI,尽早发现复发病例。

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本研究由以下项目联合资助

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中英文缩略对照表

中文摘要

英文摘要

前言

第一部分 颞骨岩部胆脂瘤的临床诊断

材料和方法

结果

讨论

小结

第二部分 颞骨岩部胆脂瘤临床分型、手术入路选择及术中处理

材料与方法

结果

讨论

小结

第三部分 颞骨岩部胆脂瘤术中面神经功能保护及术后功能恢复

材料与方法

结果

讨论

小结

第四部分 颞骨岩部胆脂瘤手术并发症、术后复发及处理

材料及方法

结果

讨论

小结

文献综述

参考文献

附录

致谢