中药防治急性放射性食管炎的临床观察

摘要

放射性食管炎是胸部恶性肿瘤放疗的一个巨大障碍。食管是一个长管状的肌性器官，居于胸部中线位置附近，在胸部恶性肿瘤(如：肺癌、纵膈肿瘤、食管癌等)的放射治疗中，食管不可避免的要接受一定剂量的照射。临床上出现吞咽困难、胸骨后烧灼感、局部疼痛且进食后加重等一系列症状。吞咽困难、疼痛等急性放射性食管炎的临床症状降低了病人的生存质量，而使部分肿瘤患者拒绝治疗，导致放射治疗的中断，从而影响肿瘤的局部控制，甚至导致患者死亡。
　　西医防治放射性食管炎的主要措施为减少食管放射剂量，使用激素、抗生素类药物，疼痛明显时给予药物止痛，进食困难时予静脉营养支持治疗。此类治疗疗效一般，激素及抗菌素副作用亦较为明显，如免疫抑制、加重和诱发感染、菌群失调、消化道出血、血糖异常等。近年来，中医药治疗已经成为防治包括放射性食管炎在内的放射性损伤的新选择。一般认为其发病机制为放射线产生之火热毒邪，损伤人体，致毒热炽盛、阴津耗伤：或毒伤血络、瘀血内阻。治疗上多采用清热解毒、养阴生津、活血化瘀等方法。文献表明，放射性食管炎的中医药治疗结果令人鼓舞，在改善临床症状以及缩短病程方面有效率较高，体现了中医药在肿瘤综合治疗中的优势。
　　目的: 晚期胃癌中医综合疗效标准模型的构建观察中药预防和治疗放射性食管炎的临床疗效和安全性。
　　方法:
　　1、研究人群：入组患者均来自2011年4月至2012年3月期间，在中国中医科学院西苑医院及新疆维吾尔自治区人民医院就诊的患者，这些患者均经病理诊断为食管癌，未行手术治疗，且准备行放射治疗。
　　2、诊断标准：食管癌的诊断要求有明确病理学依据。急性放射性食管炎诊断以有明确的射线接触史，并出现吞咽困难、吞咽疼痛等典型临床症状为依据。采用美国放射肿瘤治疗协作组RTOG急性放射食管损伤诊断分级标准。
　　3、随机方法：本研究采用随机双盲的方法，先由统计学软件产生相应的随机数字表，药物事先按随机数字表编盲，试验药对应一组数字，安慰剂对应另一组数字。负责研究的临床医生按时间顺序号依次纳入受试者，选取相应编号的药物分别进入不同处理组。这样，共将44例符合条件的患者随机双盲分为了2组，中药治疗组和安慰剂对照组各22例。
　　入组的44例患者，其中男性32人，占72.7％，女性12人，占27.3％。年龄最大者为80岁，年龄最小者为40岁。平均年龄为65.07±9.151岁。病理类型为鳞癌的有40例，占90.9％；腺癌的有4例，占9.1％。按食管癌部位分，颈段4例，占9.1％；胸上段10例，占22.7％；胸中段22例，占50.0％；胸下段8例占18.2％。分期为Ⅱ期的21例，占47.7％；Ⅲ期19例，占43.2％；Ⅳ期4例，占9.1％。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、肿瘤分期等方面无明显差异、具有可比性。
　　44例患者放射治疗方式为外照射，采用4-6MV的X射线，分次剂量为1.8-2.0Gy/f，总剂量为50-70Gy。多数患者采用了三维适形放射治疗(3D-CRT)的技术，少数患者为普通放疗或三维调强放射治疗(IMRT)。部分患者接受了近距离腔内照射。所有患者均未行同步化疗。
　　4、药物选择与合并用药：为实现随机双盲，本研究中药治疗组的药物为中药免煎颗粒，并制作相应的安慰剂，二者采用完全相同的包装设计，色泽、味道一致，用法用量相同。
　　中药治疗组：免煎颗粒1袋/次，冲服，2次/日。自放疗开始日起至放疗结束共5-7周。安慰剂对照组：安慰剂1袋/次，冲服，2次/日。自放疗开始日起至放疗结束共5-7周。
　　中药治疗组采用活血化瘀、养阴清热法，其主要的药物组成来自我院自制成药“清血颗粒”。其所对应的饮片组成和剂量为：桃仁10g红花10g当归10g赤芍10g川芎15g丹参30g熟地10g重楼15g铁皮石斛12g。
　　本研究没有基础治疗，但两组患者均可在临床医生认为必要时采用必要的对症处理措施，如疼痛明显可依据严重程度分别予非甾体类或阿片类止痛药；如有严重营养不良可予静脉营养支持治疗等。观察期问不允许使用与治疗放射性食管炎相关的中药。
　　5、观察指标：除性别、年龄、民族等人口学指标及一般体格检查项目如心率、血压、呼吸外。主要观察治疗组和对照组放射性食管炎的发生情况及RTOG分级、两组患者KPS评分、体重、疼痛、吞咽困难等疗效指标。这些疗效指标在试验起始点、用药后每周、及终术点各测评一次。并在治疗前后对肝肾功能、血常规、凝血功能等安全性指标进行观察。
　　6、疗效判定：统计两组放射性食管炎的发生率，比较其有无统计学差异，从而观察本研究所用中药对于放射性食管炎是否具有预防作用。在发生放射性食管炎的患者中根据美国放射肿瘤治疗协作组RTOG急性放射损伤分级标准，在2周内放射性食管炎症状RTOG分级降低一级的为有效，分级不变或升高的为无效。比较两组有效率统计学有无差异，从而分析本研究所用中药对于放射性食管炎有无治疗作用。
　　7、统计学处理：治疗前进行组间的可比性分析，治疗后治疗组与对照组相应数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理。所有的统计检验均采用双侧检验，P≤0.05将被认为所检验的差别有统计意义。不同试验组各次就诊的计量资料将采用均数±标准差进行统计描述。与入选时基线值进行比较，采用配对t检验比较组内前后差异。两组治疗前后的差值比较采用卡方检验进行比较。
　　结果:
　　1、治疗组和对照组放射性食管炎发生率分别为86.36％和90.91％，未见显著性差异(P>0.05)。
　　2、放射性食管炎的治疗有效率治疗组为73.68％明显高于对照组35.00％(P<0.05)。
　　3、治疗组和对照组患者在放疗过程中出现较严重的放射性食管炎(RTOG3、4级)的比例分别为42.11％和60.00％，经统计学分析未见统计学差异(P>0.05)。
　　4、治疗组和对照组KPS评分经统计学处理治疗前后无明显差异(P>0.05)。提示治疗组及对照组治疗前后KPS评分均没有发生明显变化。治疗后两组KPS评分差异亦无统计学意义(P>0.05)，提示在中药治疗后治疗组较对照组KPS评分没有明显区别。
　　5、治疗组和对照组患者体重在治疗后较治疗前均有所下降，经统计学处理两组患者治疗前后体重差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者在治疗后的体重差异无统计学意义(P>0.05)。
　　6、治疗组和对照组患者用药期间，均未出现过敏反应及肝肾功能损伤。两组患者Ⅱ度以上的骨髓抑制，经统计学分析，其差异无统计学意义(P>0.05)。
　　结论:
　　本研究采用的活血化瘀，养阴清热中药组方对放射性食管炎有较好的治疗效果，能够有效缓解吞咽困难、疼痛的临床症状，缩短病程。且在研究过程中未发现明显毒副作用，值得进一步推广。