薛伯寿教授学术思想及小柴胡汤相关传承研究

摘要

中医药学是中华文明的瑰宝，是中华文化的重要载体之一，是古代先贤智者们留给我们的宝贵财富，作为一名现代中医人，有责任也必须学习、掌握它，并做好传承工作，使中医药在现代医学高速发展的今天，更好地服务于社会。作为08年国家中医药管理局第四批名老中医传承项目的继承人，师从中国中医科学院广安门医院名老中医薛伯寿教授，努力“读经典、跟名师、多临床”，以期学习继承薛师的临床经验，通过再读经典，反复临床锤炼，进一步提高自己对中医的认识，从而做好中医药的继承、传播、发扬工作。
　　本研究本着全面继承、重点突出、科学论证的原则，采用临诊分析法、案例分析法、文献分析法、数理统计分析法、实践应用法等，分别对薛伯寿教授的学术思想，临床诊病应用小柴胡汤的合方、加减用药与治疗疾病等方面的规律及临床验案9则进行了研究整理工作，同时在薛师的指导启发下，对有关中医理论做了进一步研究工作，借鉴薛师经验，应用小柴胡汤合方酸枣仁汤、黄精丹采用前瞻、对照的研究方法对57例(治疗组27例，对照组30例)糖尿病抑郁状态患者进行了临床研究，并总结部分本人应用薛师经验的临床验案个案5例。
　　结果表明：首先，薛师学术思想及思辨特点为：1、善用和法，和法亦有兼他法之需；2、内伤七情肝先损，内伤五脏脾为先；3、痹证的外邪合侵，深入于里，内外重病；4、形寒于外，寒饮于内，重寒伤肺；5、升降出入，治病之本；6、药补不如食补，食补不如精补；7、大气一转，其“邪”乃散；8、治病求本：9、必先岁气，无伐天和等；其次，通过应用频数法对薛师临床首诊应用小柴胡汤相关合方、加减药物及疾病证候分析，显示薛师临床应用小柴胡汤及合方、加减药物规律：1、在本次小柴胡汤相关临床研究中显示：应用小柴胡汤患者中女性患者多于男性患者，其比例为：1.45:1；患者年龄集中在20岁到60岁之间共427例，占所有708例患者的60.3％；平均主诉时间近2年；2、本次研究中共治疗中医疾病79种，统计主诉症状103种，牵涉西医诊断多达233种，因此，小柴胡汤不为外感少阳病专设，相关合方加减变化后可以广泛应用于各种临床疾病；3、从小柴胡汤相关合方加减总症状表前20个症状及中医治疗疾病排序前9种疾病分症状表前20个症状中均可显示小柴胡汤证五大证，说明各种疾病中均有小柴胡汤证表现，“有是证，用是方”原则，为小柴胡汤变方的理论根据，亦说明薛师临床应用小柴胡汤认证准确，严格遵守小柴胡汤的适应证候；4、本研究小柴胡汤涉及合方118种，基本合用方涉及各类方剂，具体体现薛师善用和法，而和法亦需兼用其他七法，小柴胡汤作为和法祖方，可以和汗、下、和、温、清、消、补各类方剂合方加减形成复方治疗疾病。对复杂疾病症候群的处理上除对小柴胡汤方证辨证拿捏准确到位外，对合用各方的方证的症状群亦了如指掌，当患者临床症候群表现出多组方证表现时，薛师采用方证辨证方法，灵活采取小柴胡汤合方加减治疗，即“有是证，用是方”，“方证对应”，依靠多年扎实的中医基本功底及临床反复实践的经验，抓主证，定方证，结合时方及各代名方灵活合方加减。薛师在临床中诊治疑难病时往往考虑数方并用，通过2方或3方相合形成复方是提高临床疗效，治疗复杂疾病的关键因素；5、小柴胡汤相关合方后加减药物达185种，涉及除涌吐药合拔毒化腐药外所有现在中药学门类，体现薛师加减药物采用“有是症，用是药”，对症用药，对病用药，专药专用，密切配合主方，临床灵活加减使用。如：失眠加茯苓、炒枣仁；失眠大便干者加用柏子仁；严重失眠者加用龟板：胆囊炎、胆石症胁部不适者者加用郁金、鸡内金、茵陈、金钱草；肝功转氨酶升高者加用茵陈、栀子、丹参、五味子；癫痫病者加用郁金、白矾；妇科疾病加用当归、川芎、白芍、益母草；宫血淋漓偏寒者加炮姜；不孕不育者加菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、沙苑子、茺蔚子等以子求子；去除湿邪常用杏仁、厚朴、茯苓；消食积癓瘕常用三棱、莪术、白术、木瓜、鸡内金；肝脾肿大常用鳖甲、穿山甲、牡蛎、白芍、甘草；风寒咳喘痰多加用干姜、细辛、五味子；清湿中之热用连翘；腹痛用川楝子、元胡，可加用肉桂加强止痛之力；用石膏加用天花粉增加药力；颈椎病项背不舒者加用葛根、白芍、威灵仙；高血压病头晕不适者加用天麻、葛根、牛膝、杜仲、桑寄生、石决明；幽门螺旋杆菌阳性加用连翘、蒲公英、白花蛇舌草等。总之，在传统辨证，如阴阳、八纲、气血、三焦、脏腑、经络、卫气营血、六经等辨证的基础上，充分掌握方证的主证，在临床诊病过程中抓主证，抓住主要证候群，应用方证辨证法灵活合方“有是证，用是方”；加减药物，“有是症，用是药”，对症用药，对病用药，专药专用；善用和法，亦兼用其他七法，圆机活法治疗疾病；2方、3方相合形成复方增加临床疗效，从而治疗疑难疾病取得良好的疗效；第三，对薛师临床治疗发热、积聚、瘰疬、痛经、疳积、痫证、失眠18则验案加以整理分析展示薛师学术思想和思辨特点的具体应用；第四，通过再次精读《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》、金元四大家的相关著作，《蒲辅周医疗经验》、《蒲辅周医案》、《继承心悟》等中医经典及先贤恩师等著作，并在薛师的谆谆教诲启发指点下，分别对1、阳气衰于中，经脉满而络脉衰；2、《黄帝内经·灵枢集注》中有关六经的生理病理的论述；3、《黄帝内经·素问》中有关六经的生理病理的论述学习体会；4、《伤寒论》六经实质研究：5、《温病条辨》温病初起用桂枝汤；6、“柴胡证”；7、外感热病必须融会贯通“伤寒”“温病”和“瘟疫”学说；8、“推陈致新”；9、风药亦为活血药等做了理论探讨和思想继承工作；第五，由于当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，糖尿病作为慢性非传染性疾病对人类健康的威胁正日益增重。估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。中国近30年来，随着经济的发展，城市化、老龄化、生活方式改变(总热量摄入增加而运动的减少)、肥胖和超重的比例增加及中国人的易感性等原因，导致最近10年糖尿病流行情况更为严重。2007-08年，在中华医学会糖尿病学分会组织下，在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7％，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。而糖尿病前期的比例更高达15.5％，[60]相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者。糖尿病患者的抑郁状态作为患者心理评估及治疗的重要方面正越来越受到关注。糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群。我国江苏数家医院糖尿病患者门诊问卷调查患病率达50％，其中有4％左右是需要治疗的抑郁症。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖不易得到满意控制、微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。有证据表明抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些抗抑郁药可能对血糖控制不利。通过总结薛师经验，应用小柴胡汤、酸枣仁汤合黄精丹，疏郁安神，益气养阴对57例(治疗组27例，对照组30例)肝胃不和、心阴亏损证糖尿病抑郁状态住院患者进行前瞻、对照临床研究结果显示：临床试验结果表明：小柴胡汤、酸枣仁汤合黄精丹加减治疗糖尿病抑郁状态患者具有：1、明显改善肝胃不和，心阴亏损证候糖尿病抑郁状态患者的临床症状，治疗前后对情绪抑郁、心悸心烦、胸脘痞满、食欲不振、失眠多梦、头晕健忘、大便秘结具有显著缓解作用；同时在情绪抑郁、心悸心烦、胸脘痞满、食欲不振、失眠多梦症状改善方面明显优于对照组，并具有统计学显著性差异；2、在缓解肝胃不和，心阴亏损证候，降低肝胃不和，心阴亏损证候总积分方面明显优于对照组；3、症状改善情况疗效分析表明：小柴胡汤、酸枣仁汤合黄精丹加减治疗糖尿病抑郁状态患者虽然四级疗效评定结果与对照组相比统计学无显著性差异(p=0.066)，但考虑本临床试验样本较小，以二级(有效、无效)疗效分级评定后，治疗组症状改善情况明显优于对照组，具有统计学显著性差异(p=0.044)；4、对于主要疗效评定指标抑郁自评量表(SDS)，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)的治疗效果可以看出：治疗组不但可以疗后明显降低SDS标准分，HAMD总分，明显优于对照组，统计学具有显著性差异(p=0.000)，而且对于SDS标准分，HAMD总分疗前疗后下降幅度亦优于对照组，统计学具有显著性差异(p=0.000)；6、与对照组比较，治疗组对空腹血糖，糖化血红蛋白、血脂四项的影响统计学无显著性差异；7、安全性评价方面，治疗组在肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶)，肾功能(肌酐)方面疗后与疗前比较统计学无显著性差异，在尿素氮方面治疗组疗后为5.49±2.57mmol/l，较治疗前6.05±3.54mmol/l有所下降，统计学比较有显著性差异(p=0.030)；总之，本临床试验显示小柴胡汤、酸枣仁汤合黄精丹加减治疗糖尿病抑郁状态患者是安全的，同时具有明显的治疗效果。第六，将跟师3年来体会应用薛师经验自己的临床验案5例(少阴三急下证的临床应用、以汗法治汗症、风药取汗疗发热、风药亦活血的临床应用及流感治验二则)加以整理和分析，以期较为全面展示自己继承学习应用薛师学术思想工作成果。