结直肠癌中医临床诊疗信息化标准化研究

摘要

第一部分文献研究
　　 综述一对临床路径的应用和研究现状做一系统梳理，我国中医对结直肠癌的诊疗缺乏标准化、尚未实现信息化。目前我国中医综合治疗模式治疗结直肠癌的电子化临床路径尚为数不多。电子化临床路径的应用将为中医实现信息化、标准化做出重要贡献。
　　 综述二概述目前中医治疗结直肠癌常见的辨证论治思路。
　　 第二部分结直肠癌中医临床治疗标准化研究
　　 本研究在全国中医医疗与临床科研信息共享的推广应用研究课题支持下，建立西苑医院结直肠癌术语集、电子病历模板，使结直肠癌中医临床治疗在标准化方面建立一种模式。
　　 目的:通过结直肠癌患者的诊断治疗的标准化研究，使中医对结直肠癌诊治工作和疗效评价工作进一步标准化。为进行中医诊疗结直肠癌信息化研究奠定基础。
　　 方法:在中国中医科学院西苑医院统计室筛选自2009年1月1日至2009年12月31日之间、2012年1月1日至2012年12月31日之间入住肿瘤科，出院第一诊断或第二诊断为“结肠恶性肿瘤”或“直肠恶性肿瘤”的患者姓名及病历号，并于其中筛选出带有“恶性肿瘤中医治疗”诊断的患者，共筛选出病历31份，两组病历数分别为14例和17例。依据全国中医医疗与临床科研信息共享的推广应用研究课题组的要求，术语按照36个分类进行提取。共有3个小组，每个小组包含3名医师，以小组为单位分别提取然后专家共同研讨的方式，建立适合西苑医院肿瘤科的结直肠癌标准化术语集。以标准化术语集为主要参考，结合中医临床病历书写要求，汇总整理为电子病历的模板。根据学科临床、科研的共同要求，设计成具有西苑医院肿瘤科专科特色的标准化术语集和临床病历书写模板。在全国中医医疗与临床科研信息共享关键技术及应用研究项目组的协助下，构建结直肠癌疾病的临床数据标准化采集电子病历模板。
　　 结果:共形成了涵盖36种分类的共391个临床术语的西苑医院肿瘤科结直肠癌临床术语集。结直肠癌入院记录和首次病程记录模板程序成功运行，实现了临床病历、科研病历信息的标准化采集。
　　 结论:结直肠癌标准化术语集和结直肠癌电子病历模板的建立，使中医对结直肠癌的诊疗过程具备书写标准，疗效评价工作具备标准、客观的参照。结直肠癌电子病历模板中的病历录入过程采用点选和文本录入相结合的方式。操作灵活，适应临床复杂多变的情况。能够实现相同内容的自动生成，达到了操作简便、高效、标准的要求。为中医结直肠癌临床诊疗信息化研究奠定了基础。
　　 第三部分晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径
　　 目的:探索一种中医对结直肠癌的信息化诊疗模式。这种模式，可以规范结直肠癌患者的诊疗过程、方便中医对结直肠癌的疗效评价、提高临床工作的效率、有利于数据统计分析、便于临床路径改进。
　　 方法:以中医药行业科研专项课题“全国中医医疗与临床科研信息共享的推广应用研究”为依托，整合医院临床科研信息系统，研发晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径，并将其嵌入医院电子病历系统。具体研究方法是:查阅2009年1月1日至2009年12月31日之间、2012年1月1日至2012年12月31日之间入住肿瘤科，出院第一诊断或第二诊断为“结肠恶性肿瘤”或“直肠恶性肿瘤”的患者姓名及病历号，并于其中筛选出带有“恶性肿瘤中医治疗”诊断的患者，共筛选出病历31份。结合西苑医院诊疗结直肠癌的常规，对既往结直肠癌临床路径进行补充，编制晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径内容。根据标准化术语集，以电子病历系统为依托，编制结直肠癌电子化临床路径程序。经专家组讨论并修改后在临床试运行，形成最终的电子化临床路径程序。
　　 结果:晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径在临床成功运行。根据临床习惯和经验编制的晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径系统使中医规范化诊疗流程得到体现，使临床工作效率得到提高，使数据统计分析相对简单。
　　 结论:结直肠癌电子化临床路径的应用有效的避免了传统临床路径工作量大、差错率高的缺陷，使得临床路径的临床应用在高效率的电子化平台上运行，提高效率和准确性，并便于数据检索分析。使结直肠癌中医临床诊疗信息化工作更进一步。
　　 第四部分晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径应用效果问卷调查
　　 目的:评价晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径的可行性。
　　 方法:采取问卷调查的方法，内容分为医生满意度调查和患者满意度调查两个部分。围绕本研究所研制的晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径是否提高工作效率，是否使诊疗规范化等核心问题，设计了医师满意度调查表。围绕本电子化临床路径是否体现中医特色等问题，设计了患者满意度调查表。医生满意度调查采用非随机抽样的全部抽样方法。问卷调查的总体是中国中医科学院西苑医院肿瘤科的医师。患者满意度调查采用非随机抽样的全部抽样方法。问卷调查的总体是2013年1月1日到2013年3月28日于中国中医科学院西苑医院肿瘤科住院，并进入晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径的患者共23位。
　　 结果:共17位医师回答了问卷。医师问卷显示，94％以上的医师认为电子化临床路径具有提高工效、简化书写的作用。100％的医师认为电子化临床路径具有规范诊疗程序的作用。可以说晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径被医务工作者广泛接受。
　　 共21份患者满意度调查表为有效问卷。患者调查问卷中认为症状减轻、进行了系统检查、治疗方案针对性强的70％以上。90.5％患者认为这种治疗模式体现了中医特色。住院费用一项反映出当前结直肠癌的治疗费用，仍高于患者的期望。
　　 开放式问题反映出，在现有基础上，需要进一步开发信息化、智能化的临床路径。进一步开展结直肠癌信息化、标准化建设的新探索。对临床路径的另一重要建议体现在临床路径实际应用中的灵活性有待提高。
　　 对患者的问卷调查，反映了结直肠癌电子化临床路径在紧凑治疗模式、系统检查、体现中医特色等方面的优势。当前临床路径对患者的治疗总费用虽然有降低趋势，然而结直肠癌的诊疗费用与患者的期待值仍有差距，应继续研究有效措施以进一步降低结直肠癌的治疗费用。
　　 结论:晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径被医务工作者所接受，具备进一步应用的潜力，对中医诊治结直肠癌标准化有一定贡献。晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径的应用，使得中医在诊治结直肠癌方面提高了效率，医疗行为的同一性明显增强，提高资源利用率。晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径的应用，使中医综合治疗模式下晚期结直肠癌的诊疗更加规范。
　　 第五部分晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径的定性研究
　　 为了更深层次地探讨晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径对中医临床诊疗结直肠癌信息化的作用，我们对结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径进行了定性研究。通过对西苑医院6名肿瘤科医师进行深度访谈，将访谈内容逐字转化为文本文档，然后应用Atlas.ti6.2软件进行分析。定性分析的结果显示:晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径从总体上提高了医疗效率，减少了临床医生的工作量，使诊疗规范化，对年轻医师有一定的指导作用。
　　 中国中医科学院西苑医院是国家中医药管理局十一五结直肠癌专病建设中心和组长单位，本项研究是中国中医科学院西苑医院开展的结直肠癌中医临床治疗标准化、信息化工作的实际工作中，总结经验得出的。从以上定量和定性分析可以得出结论，现时代中医的发展离不开信息化，中医的发展方向是信息化。而实现信息化，必须借助标准化。从现有的经验来看，中医是可以实现标准化和信息化的，虽然在体现中医特色、完善系统功能方面，还需提高与完善。标准化、信息化所带来的优势是可见的，其是中医的发展方向，是中医医疗工作者的努力方向。
　　 问题与展望:1.本研究所研发的电子化临床路径仅适合于晚期结直肠癌接受中医综合治疗模式的患者应用。需要继续开发适合于不同阶段结直肠癌患者的电子化临床路径。2.结直肠癌标准化术语集的代表性和准确性需要在临床工作中不断改进。3.本研究所开发的结直肠癌电子病历目前仅分为入院记录和首次病程记录，今后需要继续开发病程记录、出院记录等诊疗重要环节的记录程序，以便进行中医疗效评价。4.晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径尚处于临床摸索阶段，需要进一步开发智能化功能，并在临床工作中不断改进。

目录

声明

摘要

英文缩略词

第一部分 文献综述

综述一 临床路径及其电子化研究进展

1 临床路径的定义

2 产生和发展

3 我国临床路径使用现状

4 电子化临床路径

5 中医医院的临床路径

6 展望

7 电子化临床路径与中医标准化

参考文献

综述二 结直肠癌中医常见辨证论治思路

1 病因病机

参考文献

第二部分 结直肠癌中医临床诊疗标准化研究

1 研究目的

2 研究内容

3 研究步骤和方法

3．1 结直肠癌标准化术语集的建立

3．2 结直肠癌电子病历模板内容的编写

3．3 结构化病历编辑器及模板设计

3．4 数据转换和存储

4 技术路线图

5 关键问题

5．1 结直肠癌标准化小组

5．2 结直肠癌标准化术语集的编制过程

5．3 电子病历内容的设计

5．4 病历模板的构建

6 结果

7 结论

参考文献

第三部分 结直肠癌电子化临床路径研究

1 背景

1．1 纸质版临床路径的弊端

1．2 电子化临床路径的主要优点

1．3 小结

2 研究部分

2．1 研究目的

2．2 研究步骤

2．3 研究详细步骤及方法

2．4 结果

2．5 结论

2．6 问题与展望

参考文献

第四部分 结直肠癌临床路径应用效果问卷调查

1 目的

1．1 医生满意度调查意义

1．2 患者满意度调查意义

2 方法

2．1 医生满意度调查方法

2．2 患者满意度调查方法

3 结果

3．1 医生满意度调查结果

3．2 患者满意度调查结果

4 结论

4．1 医生满意度调查结论

4．2 患者满意度调查结论

第五部分 结直肠癌中医电子化临床路径的定性研究

1 资料和方法

1．1 研究对象的选取

1．2 谈话过程

1．3 提纲的说明

1．4 研究方法简述

1．5 资料分析过程举例

2 结果

2．1 传统纸质临床路径的应用状况

2．2 电子化临床路径相对纸质版临床路径具有的优势

2．3 电子化临床路径是否符合中医诊疗规律

2．4 电子化临床路径的优势和需要改进的地方

2．5 电子化临床路径对中医诊疗思维的培养

2．6 电子化临床路径对临床、科研的作用

3 结论

附录1 中国中医科学院西苑医院肿瘤科结直肠癌术语集

附录2 结直肠癌入院记录模板

附录3 晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径住院表单

附录4 晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径

附录5 晚期结直肠癌中医综合治疗电子化临床路径

附录6 编码统计表

附录7 引证列表

致谢