清心解瘀方干预炎症反应增强的稳定性冠心病患者临床研究

摘要

研究背景:
　　冠心病是严重危害人类健康的常见病和多发病，近年来其发病率和病死率呈逐年上升趋势。大量实验和临床证据证明，慢性炎症反应是动脉粥样硬化(Athe-rosclerosis，AS)发生、发展和触发心血管事件的重要机制。包括冠心病在内的动脉粥样硬化性疾病的防治靶点不仅仅是调脂达标，还应控制炎症。中医学认为，AS炎症反应及在此基础上导致易损斑块破裂合并血栓形成过程与毒邪学说密切相关。根据传统中医对“瘀”、“毒”的认识，结合现代医学冠心病理念的更新，以陈可冀院士为首的课题组率先提出稳定性冠心病“瘀毒致变”的病因病机假说，并依托国家973课题，通过文献研究、临床研究和基础研究加以证实，建立了冠心病稳定期因毒致病辨证标准，其中超敏C反应蛋白(hs-CRP)升高为该标准的主要表征之一，为早期识别和干预稳定性冠心病高危患者奠定了基础。清心解瘀方为陈可冀院士经验方愈梗通瘀汤的精简方，由生黄芪、紫丹参、川芎、广藿香、黄连5味药物组成，具有益气化痰，活血解毒的功效，是“瘀毒”理论指导的治疗冠心病代表方。前期临床研究证实愈梗通瘀汤可明显缓解心绞痛，减少6个月内脑卒中发生率和心绞痛、心力衰竭、心律失常再住院发生率，同时能够改善不稳定心绞痛患者生活质量。在“瘀毒致变”病因病机假说指导下，在西药常规治疗基础上加用清心解瘀方，是否能干预炎症反应增强的稳定性冠心病患者？值得进一步研究。
　　目的:
　　按照循证医学原则，采用随机、双盲、安慰剂对照的临床试验方法，以hs-CRP等炎症标记物作为评价指标，客观评价清心解瘀方干预炎症反应增强的稳定性冠心病患者的疗效和安全性，为进一步验证“瘀毒”病因病机假说，发挥中医药在稳定性冠心病患者治疗中的特色优势提供临床依据。
　　方法:
　　本研究采用随机、双盲、安慰剂对照的临床试验方法，利用SAS9.2软件产生随机数字，随机序列由专人保管，采用“远程”随机隐藏方法，按照预先制定的随机方案进行随机分组，按1∶1的比例安排病例数，将72例稳定性冠心病患者随机分为试验组和对照组，每组各36例。试验组清心解瘀方颗粒剂+西药常规治疗，对照组安慰剂+西药常规治疗，疗程为6个月。观察并对两组的各项指标进行比较，如hs-CRP浓度及其它炎症因子的变化包括白介素-6(1L-6)、肿瘤坏死因子a(TNF-a)、抗原CD40配体(sCD40L)、可溶性血管细胞粘附分子(sVCAM-1)、及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)，同时对中医主症、心绞痛分级、血瘀证计分和抑郁自评量表(SDS)进行评价。
　　结果:选取符合方案数据集(PPS)进行分析，最终完成的病例试验组34例，对照组35例。
　　1.治疗前，两组患者性别、年龄、BMI、病变血管支数、危险因素、血压、心率、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、联合用药等基数资料方面均平衡，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
　　2.对69例炎症反应增强的稳定性冠心病患者中医证候分布进行统计，涵盖痰浊证、血瘀证、气滞证、寒凝证、气虚证、阴虚证、阳虚证等7个证候。其中痰浊证49例，占70.01％，血瘀证51例，占73.91％，气滞证14例，占20.29％，寒凝证7例，占10.14％，气虚证42例，占60.87％，阴虚证16例，占23.19％，阳虚证10例，占6.9％，无阳脱患者。中医证候要素分布比率由多到少依次为:血瘀证＞痰浊证＞气虚证＞阴虚证＞气滞证＞寒凝证＞阳虚证。按照冠心病稳定期“因毒致病”辨证标准进行统计符合“毒”证标准患者有61例，占88.41％，对“毒”证中医证候要素频次和比例进行统计，结果显示，血瘀证50例，占81.97％;痰浊证47例，占77.05％;气虚证41例，占67.21％;气滞证占18.03％，阴虚证占24.60％，阳虚证占16.39％，寒凝证占0.08％，其中，血瘀证、痰浊证、气虚证排在“毒”证的前三位。
　　3.治疗6个月后，两组患者hs-CRP均有明显降低，与对照组相比，试验组下降中位数2.28mg/L，对照组下降中位数1.10mg/L，两组下降值比较有统计学的差异(P=0.026＜0.05);治疗6个月后两组患者IL-6均有明显降低，与对照组相比，试验组平均下降167.60 pg/ml，对照组平均下降51.76 pg/ml，两组下降值比较有统计学差异（P=0.016＜0.05）;治疗后sCD40L，MMP-9值亦明显低于对照组(P＜0.01)，试验组sCD40L平均下降71.15pg/ml，对照组平均下降-27.73 pg/ml，试验组MMP-9平均下降0.53ng/ml，对照组平均下降-0.03 ng/ml，试验组优于对照组。
　　4.治疗6个月后，试验组和对照组胸痛、胸闷症状均明显减轻，试验组优于对照组，两组比较有统计学差异(P=0.007＜0.01）。两组心悸症状在治疗前后组内比较有统计学差异(P=0.005/P=0.003)，但两组间比较差异无统计学意义(P=0.856＞0.05)。此外，试验组心绞痛分级、血瘀证计分以及抑郁自评量表(SDS)均低于对照组(P＜0.01/P＜0.05）。
　　5.安全性评价:试验组1例患者治疗中出现腹泻，对照组出现1例头晕，1例心悸症状，但不影响继续用药。对不良反应发生率采用SS分析，本研究头晕、腹泻、心悸的发生率均为1.4％。
　　结论:
　　在常规西药治疗基础上，加用清心解瘀方治疗6个月后，可进一步降低炎症反应增强的稳定性冠心病患者血清hs-CRP水平及IL-6，MMP-9，sCD40L等炎症因子水平，提示清心解瘀方有较好的抑制炎症反应作用;可改善心绞痛程度、血瘀证计分及胸痛、胸闷等临床症状;改善抑郁自评量表(SDS)评分，其机制可能与抗炎症反应有关;未发现增加出血等明显不良反应的风险。用清心解瘀方治疗炎症反应增强的稳定性冠心病患者，是否能改善患者预后，尚有待于进一步开展多中心、大样本、随机对照研究加以证实。

目录

声明

摘要

英文缩略词表

第一部分：文献综述

综述一：冠心病发病的炎症反应机制研究进展

参考文献

综述二：中医药防治冠心病炎症反应的研究进展

参考文献

第二部分 临床研究 清心解瘀方干预炎症反应增强的稳定性冠心病患者临床研究

前言

1 研究目的

2 研究设计与资料

2．1 病例来源

2．2 诊断标准

2．3 病例纳入标准

2．4 病例排除标准

2．5 剔除、脱落标准

2．6 试验方法

2．7 质量控制

2．8 研究流程

2．9 统计学分析

3 结果

3．1 一般资料情况

3．2 69例患者入组中医证候特点

3．3 两组治疗前后hs-CRP比较

3．4 两组治疗前后IL-6，TNF-a，sCD40L，MMP-9，sVCAM-1比较

3．5 两组治疗前后中医主症的变化

3．6 两组治疗前后心绞痛分级、血瘀证计分的变化

3．7 治疗前后两组抑郁评分(SDS)情况比较

3．8 安全性评价

4 结论

5 讨论

5．1 稳定性冠心病患者中医证候特点及病机

5．2 清心解瘀方药物组成及方义

5．3 清心解瘀方对稳定性冠心病患者炎症反应的影响

5．4 清心解瘀方对中医主症、心绞痛分级、血瘀证计分的影响

5．5 清心解瘀方对SDS的影响

6 不良反应分析

7 局限性分析

参考文献

致谢

个人简历

附录