调经促孕针刺法对卵巢储备功能下降影响的临床探索性研究

摘要

研究背景:
　　卵巢储备功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)，是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少和（或）卵泡细胞质量下降，导致女性生育能力下降及性激素缺乏的疾病，临床表现为女性在月经初潮后到40岁之前出现的月经异常，如月经量少、月经稀发、闭经、不孕等，并伴有一系列的更年期症状，严重影响了女性的健康。研究证实，DOR患者很难获得和维持正常的妊娠，这也是其带来不孕症的重要原因。据统计，在女性不孕的发生人群中，10％是由于卵巢储备功能下降引起的。随着经济社会生活压力的增大、环境污染的恶化及妇女生育年龄的推迟等变化，DOR的发病率逐年增加，并越来越有呈年轻化的趋势，尤其是其导致的不孕，给个人与家庭带来沉重的负担。并且，卵巢功能的衰退是一个逐渐发展的过程，如果没有及时有效的干预措施，DOR患者的卵巢可在1-6年逐渐萎缩，最终发展为卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)。随着现在我国二孩政策的全面放开，有生育意愿的女性多集中在70后和80后，据统计，符合二胎政策的女性有60％在35岁以上，她们趋于生育的最后时机，卵巢储备功能的降低及生育潜能的下降不可避免，因此，DOR的有效治疗极为重要。
　　目前，现代医学对DOR的病因及致病机制尚不明了，一般认为年龄是导致卵巢储备功能下降的最主要因素，另与遗传、免疫、环境、手术、放化疗、个人孕产史、感染、血型等因素有关。临床中DOR的治疗方案的选择主要与患者病因、年龄、生育状况、生育要求、卵巢内有无发育中卵泡及经济情况等确定。常用的治疗方法为激素替代疗法、促排卵、免疫抑制、辅助生殖技术等。激素替代疗法大多用于无生育要求的患者，能明显改善低雌激素症状，并见效快。但这一疗法停用后复发率高，并不能特异性地改善卵巢功能，并且有禁忌症和明显的副作用。比如激素替代疗法的禁忌症包括子宫内膜增生、子宫肌瘤、乳腺癌、子宫内膜癌及血栓性疾病。对于有生育要求的患者，临床上常采用促排卵治疗和辅助生殖技术帮助受孕，但成功率低，经济负担重，远期疗效差，且存在着多种禁忌证，如促排卵治疗常常会引发卵巢过度刺激，从而进一步损害卵巢功能。免疫调节剂在理论上对自身免疫性DOR治疗有效，但长期应用不良反应大，疗效不确切。
　　中医没有“卵巢储备功能下降”病名，但“闭经”、“年未老经水断”、“血枯”，“不孕”等疾病症状表现与其相似，可以认为是古代医学对DOR的认识。从古至今，中医药一直在治疗此类疾病上发挥着很大的作用。并且，中医学不同时代不同医家对此类疾病也有着独特的认识，并应用了多种治疗思路和手段。目前，很多临床及实验研究也已经证实:针灸疗法广泛应用于卵巢早衰、多囊卵巢综合症等多种排卵障碍性疾病。针刺疗法在治疗DOR方面，因其效果好、副作用少、价格低、便于接受等越来越得到临床的肯定。临床试验研究显示，针刺治疗可以改善女性血清激素水平，改善月经情况，改善患者更年期症状，提高试管婴儿成功率等。可见，针灸治疗有确切的疗效。
　　但是，针灸治疗卵巢储备功能下降的研究文献较少，大多是针药结合或其它综合疗法，并且治疗思路、治疗方法、疗效判定标准各异。目前中医对该领域的病因病机，辨证与治疗还未形成完备的理论体系，相关文献、报告相对缺乏，而且对针灸治疗该病并没有显示出针灸的特色，辨证分型和治疗配伍等多于内科疾病的思路相似，并且，针灸治疗起效的作用机制、临床疗效都缺乏广泛并深入的研究和质量较高的文献。导师多年来从事针刺治疗卵巢储备功能下降患者的工作，拥有较为丰富的临床经验，认为卵巢储备功能下降是一个“经水渐消”的过程，肾精亏虚是根本原因，冲任失调为疾病关键，情志失畅与疾病发生互为因果，使用调经促孕针刺法，以补肾精，调冲任，畅情志，使肾精充足，冲任条畅，神志安定，以此来治疗卵巢储备功能下降，具有较好的疗效。故本人跟师学习，记录卵巢储备功能下降患者的临床病例并加以整理，进一步观察临床疗效，分析总结导师使用调经促孕针刺法治疗卵巢储备功能下降的诊疗经验，重视冲任、肾精、情志对卵巢储备功能的影响，以经络理论为基础，突出针灸特色和穴位双向调节，局部与远端相配合，对针灸治疗卵巢储备功能下降提供思路和方法。并且，卵巢储备功能减退是卵巢早衰的第一个阶段，选择卵巢储备功能减退期开展针灸临床疗效的研究，符合中医“未病先防”的“治未病”思想，对改善卵巢储备功能，预防卵巢早衰具有十分重要的意义。
　　研究目的:
　　总结导师调经促孕针刺法治疗卵巢储备功能下降的诊疗经验，通过观察调经促孕针刺法对卵巢储备功能的影响，对调经促孕针刺法治疗卵巢储备功能减退的临床疗效进行初步评价研究，为今后开展多中心，大样本临床研究奠定基础。
　　研究方法:
　　本研究所有病例资料来源于2016年1月到2017年4月中国中医科学院针灸医院卵巢早衰专病门诊的患者，符合DOR诊断标准，均签署知情同意书。采用中央随机系统随机分为针刺组和空白等待组。测定两组患者治疗前后的血清激素水平（卵泡刺激素（Follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素(Luteinizinghormone，LH)、FSH/LH、雌二醇(Estradiol，E2)、抗缪勒管激素(Anti Muellerhormone，AMH)、窦卵泡计数(Antral follicle count，AFC)及月经症状评分和焦虑自评量表(S elf-RatingAnxiety Scale，SAS)，进行疗效评价。
　　研究结果:
　　(1)本试验共随机分组46例患者，其中纳入分析的患者40例，针刺组和空白等待组各20例，6例患者中途停止治疗或改变治疗方案。总脱失率为13.4％，整个试验过程未出现严重不良事件。
　　(2)与治疗前比较，针刺组治疗后FSH值具有下降趋势，具有统计学差异(P=0.00＜0.05);空白等待组无明显变化，无统计学差异（P=0.17＞0.05）。针刺组和空白等待组治疗后FSH差值比较显示，针刺组的FSH差值变化更明显，差异具有统计学意义(P=0.002＜0.05)。
　　(3)治疗后，针刺组的FSH/LH正常率提高，空白等待组FSH/LH正常率降低，两组具有统计学差异(P=0.047＜0.05)。
　　(4)与治疗前比较，针刺组治疗后E2水平治疗后具有上升趋势，具有统计学差异(P=0.008＜0.05);空白等待组E2无明显变化，无统计学差异（P=0.91＞0.05）。治疗后，针刺组的E2差值变化更明显，两组比较差异具有统计学意义(P=0.006＜0.05)。
　　(5)与治疗前比较，针刺组治疗后AMH有不同程度变化，无统计学差异(P=0.86＞0.05);空白等待组无明显变化，无统计学差异(P=0.65＞0.05)。针刺组和空白等待组治疗后AMH差值比较，虽有不同程度的变化，差异无统计学意义(P=0.89＞0.05)。
　　(6)与治疗前比较，针刺组治疗后AFC具有上升趋势，差异具有统计学意义(P=0.001＜0.05);空白等待组无明显变化，无统计学差异(P=0.44＞0.05)。针刺组和空白等待组治疗后AFC差值比较，针刺组变化更明显，差异具有统计学意义(P=0.008＜0.05)。
　　(7)与治疗前比较，针刺组治疗后月经症状评分具有降低趋势，差异具有统计学意义（P=0.005＜0.05）;空白等待组无明显变化，无统计学差异(P=1.00＞0.05)。针刺组和空白等待组治疗后月经症状评分差值比较，针刺组变化更明显，差异具有统计学意义(P=0.011＜0.05)。
　　(8)与治疗前比较，针刺组治疗后SAS评分具有降低趋势，差异具有统计学意义(P=0.01＜0.05);空白等待组无明显变化，无统计学差异(P=0.31＞0.05)。针刺组和空白等待组治疗后SAS评分差值比较，针刺组变化更明显，差异具有统计学意义(P=0.006＜0.05)。
　　(9)安全性分析:针灸组有2例受试者因体位变动出现了滞针，6例受试者出现皮下瘀血，均立即采取有效措施干预，所有患者未出现严重不良反应。
　　研究结论:
　　调经促孕针刺法可以改善卵巢储备功能下降患者血清激素水平，降低FSH值，缩小FSH/LH值，升高E2，增加患者窦卵泡计数，改善月经情况及焦虑情绪，对AMH有一定的改善趋势，但未有统计学意义。针刺治疗后，针刺组效果明显高于空白等待组，并且患者无明显的不良反应，证明调经促孕针刺法作为一种较为安全的治疗手段，对卵巢储备功能下降有较好的治疗效果。

目录

声明

摘要

英文缩略词

第一部分 文献综述

综述一 现代医学关于卵巢储备功能下降的研究进展

1 定义和临床表现

2 病因及高危因素

3 卵巢储备功能下降的评估

4 卵巢储备功能下降的治疗

参考文献

综述二 祖国医学对卵巢储备功能下降的认识

1 定义

2 病因病机

3 治疗思路与方法

参考文献

第二部分 调经促孕针刺法的理论基础

1 病因病机认识

1．1 肾精亏虚是卵巢储备功能下降的根本

1．2 冲任失调是卵巢储备功能下降的关键

1．3 情志失畅与卵巢储备功能下降互为因果

2 治疗原则及取穴

参考文献

第三部分 临床研究

1 临床资料

1．1 病例来源

1．2 诊断标准

1．3 纳入标准

1．4 排除标准

1．5 观察中止标准

1．6 脱落标准

1．7 剔除标准

2 研究方法

2．3 治疗方案

2．4 观察指标

2．5 中医月经情况判定标准

2．7 统计分析

2．8 技术路线

2．9 质量控制和质量保证

2．10 数据管理

2．11 伦理学要求

3 结果

3．1 年龄比较

3．2 受教育情况比较

3．3 病程比较

3．4 受孕次数和流产次数比较

3．5 针刺对FSH的影响

3．6 针刺对FSH／LH的影响

3．7 针刺对E2的影响

3．8 针刺对AMH的影响

3．9 针刺对AFC的影响

3．10 针刺对月经症状评分的影响

3．11 针刺对SAS评分的影响

3．12 安全性指标观察

4 讨论

4．1 基于经络辨证的针灸辨证治疗

4．2 患者一般资料的分析

4．3 调经促孕针刺法对DOR患者结局指标的改善

4．4 本试验的不足之处及展望

5 结论

参考文献

附录

个人简历

致谢