刘志顺主任医师针灸治疗神经源性膀胱的诊疗经验总结

摘要

背景:
　　神经源性膀胱是由于神经系统相关的病变导致控制膀胱排尿及储备尿液功能出现障碍，产生了各种下尿路症状的一大类疾病的总称。其发病原因复杂，常见于脊髓损伤、周围神经病变、先天性发育不良、中枢神经系统病变以及医源性因素。相关神经系统病史在该病的诊断中相当重要。其治疗是迄今尚未解决的医学难题，神经源性膀胱引起的下尿路症状，如果不及时得到正确治疗，将对肾脏产生严重的不可逆的损害，最终导致肾功能衰竭的产生。目前治疗的主要目标是是保护肾脏功能，其次为恢复或尽量恢复自主排尿、减少膀胱残余尿量以及改善生活质量。
　　所有可能影响储尿和（或）排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和（或）尿道功能障碍，神经源性膀胱的临床表现与神经损伤的位置和程度可能存在一定相关性、但并无规律性。目前尚缺乏大样本的神经源性膀胱的流行病学研究数据，各种病因出现下尿路功能障碍的发病率各有不同。
　　目的:
　　分析总结刘志顺主任针灸治疗神经源性膀胱针灸的诊疗经验，并初步验证其疗效。
　　方法:
　　1.诊疗经验总结方法主要为:文献分析、临床跟诊、专题访谈。
　　通过阅读刘志顺主任医师国内外发表的关于神经源性膀胱的文献、专著等初步总结导师治疗神经源性膀胱的诊疗思路;每周跟诊学习至少一次，记录导师针灸诊疗方案、取穴、操作、手法、加减、频次和疗程等信息，进一步总结导师诊疗经验。通过专题访谈解决疑惑，整理出刘志顺主任医师针灸治疗神经源性膀胱的诊疗方案。
　　2.验证导师诊疗经验的临床病例观察实验
　　纳入观察病例均为2014年12月至2016年12月就诊于广安门医院针灸科刘志顺主任门诊的32例神经源性膀胱患者。所有患者均在针灸门诊接受针灸治疗，主穴为:中髎、次髎、会阳，配穴随证加减。采集并记录来刘志顺主任门诊就诊的神经源性膀胱患者治疗前及治疗结束当周的症状、体征、辅助检查指标，并在患者结束治疗6个月后进行随访。尿潴留患者评价指标为自主排尿能力和主要症状的近期疗效和随访疗效，合并有尿失禁的患者评价指标为一周尿失禁发生的次数、每晚夜尿次数以及24小时的总排尿次数观察近期疗效和随访疗效。同时记录导师针灸诊疗方案、取穴、操作、手法、加减、频次和疗程等信息。在此基础上，进一步分析总结导师针灸治疗神经源性膀胱的诊疗经验。
　　结果:
　　临床疗效尿潴留方面:32例患者纳入统计的患者均存在尿潴留，需要辅助措施排尿;其中，有10例患者合并有尿失禁症状。治疗结束当周进行评价时，(6/32，18.75％)例患者由完全不自主排尿或部分自主排尿恢复完全自主排尿，(9/32，28.13％)例患者由完全不自主排尿恢复为部分自主排尿，则有(15/32，46.88％)例尿潴留患者疗效为显效。治疗结束当周进行评价时，有(6/32，18.75％)例治疗前后排尿等级未改变，排尿症状明显改善，则有(6/32，18.75％)例患者为有效，总有效率为(21/32，65.63％)，显示针灸治疗神经源性膀胱尿潴留具有一定疗效。治疗结束后6个月进行随访，有(1/32，3.13％)例马尾神经损伤的患者症状出现反复，由部分自主排尿退步到治疗前的完全非自主排尿，余患者无症状反复，表明针灸治疗神经源性膀胱尿潴留具有一定远期疗效。尿失禁方面:10例尿潴留合并有尿失禁症状的患者中，每周漏尿次数减少了12(7，5)(P=0.008)、24小时排尿次数减少了4(2，4)(P=0.030)、每晚夜尿次数减少了4(2，4)(P=0.033)，表明针灸治疗神经源性膀胱尿潴留合并尿失禁患者具有一定疗效。
　　在治疗观察期间，未记录到严重不良事件的发生，安全可靠。
　　导师诊疗经验
　　1.刘志顺主任研究认为神经源性膀胱的病机主要是膀胱气化失司，在治疗上突出“病-症-位”综合辨证方法，重视传经感和气至病所，强调临床诊断，注重辨证加减。据此确定组方选穴，常以次髎、中髎及会阳为主穴，临床辨证加减，通过深刺可以促使气至病所，通调膀胱经气，恢复膀胱气化功能。
　　2.诊疗方案
　　取穴:治疗上突出“病-症-位”综合辨证方法，据此确定组方选穴，常以次髎、中髎及会阳为主穴辨证加减。肢体无力者，可以加用加足三里穴、气海穴和关元穴，伴有肢体麻木者，可以加用血海、气海、风池;有痛觉过敏者，可以加用局部阿是穴;排便排尿无力的患者，可以加上气海穴、足三里穴等。
　　操作要点:针刺中髎、次髎一般使用规格为0.45mm×125mm的芒针。从进针点向内下方斜刺30-45°，至针尖出现突破感即停止，一般成人针刺深度为75-100mm、儿童针刺深度为50-75mm;会阳穴一般使用规格为0.30mm×75mm的针具，沿皮肤向外上方斜刺，刺入深度一般需要达到约50mm，取以患者自觉局部酸胀为准。电针:取一侧中髎穴、次髎穴、会阳穴分别与对侧同名腧穴连接电极，一共三组;配穴使用常规针刺手法，不需要接电针。电针的频率调节范围一般为2-20Hz之间，电流强度从0开始逐渐增大，一般可观察到患者两侧大腿稍向外旋，以及足部跖曲为止，但不超过患者可忍受的范围。
　　治疗时间:患者治疗频次一般为前4周5次/周，4周后调整为隔日一次;每次治疗留针20分钟，其中主穴接电针20分钟，电针频率范围为2-20Hz。患者治疗4周后根据患者恢复情况，确定是否继续进行针灸治疗，若患者治疗无效或症状消失则停止治疗，若患者症状有所好转，仍有下尿路功能障碍症状，则继续治疗。
　　结论:
　　本研究提出了一套完整的针灸治疗神经源性膀胱的诊疗方案，对于神经源性膀胱的临床治疗有一定的参考价值。此外本论文通过对32例病例进行观察，验证了导师针灸治疗治疗神经源性膀胱治疗方案的疗效以及安全性。针灸可以促进患者膀胱自主运动，协助恢复自主排尿功能，部分恢复排尿感，对于改善患者排尿症状有一定疗效，远期效果也比较稳定。针灸具有双向调节作用，部分患者可通过针灸治疗对于同时存在尿失禁和尿潴留的患者，针灸治疗有同时改善的作用，且随访疗效稳定。针灸治疗对以下原因引起的神经源性膀胱效果较佳:术后尿失禁，糖尿病神经源性膀胱，颅内海绵状血管瘤破裂，脊髓栓系综合征。神经源性膀胱症状较轻的患者针灸治疗比症状严重的患者更有效。针灸治疗神经源性膀胱安全性较好，未出现针刺严重不良事件。针灸刺激中髎、次髎会阳为主穴可作为骶神经电刺激的补充替代疗法，操作方法简便易行，可明显减少患者手术中承受的痛苦，对膀胱功能障碍有一定疗效，值得继续深入研究其治疗机制。

目录

声明

摘要

英文缩略语

第一部分 文献综述

综述一 近10年针灸治疗神经源性膀胱的临床诊疗研究进展

2．针灸疗法治疗神经源性膀胱的现状

3．总结

综述二 神经源性膀胱的现代医学临床诊疗进展

1．疾病概述

2 病因

3．神经源性膀胱的分类

4 诊断

5 治疗

第二部分 刘志顺主任医师针灸促进神经源性膀胱功能恢复的诊疗经验总结

1．前言

2．导师针灸治疗神经源性膀胱诊疗经验的总结方法和技术路线

3．刘志顺主任医师针灸治疗神经源性膀胱诊疗经验

第三部分 刘志顺主任医师针灸治疗神经源膀胱性的病例观察研究

2．研究对象

3．研究方案

4 结果

5 小结

6 临床治疗举隅

讨论

结语

参考文献

附录

致谢

个人简历