深低温停循环下主动脉瘤手术脑部并发症及脑保护的临床研究

摘要

第一部分深低温停循环下主动脉弓部手术脑部并发症的危险因素分析 [目的]回顾性分析深低温停循环合并选择性脑灌注下主动脉弓部替换术后脑部并发症发生的相关危险因素。 [方法]2003年8月至2004年7月，在深低温停循环合并选择性脑灌注下行主动脉弓部替换术的病人79例。其中合并单侧选择性脑灌注者66例，双侧选择性脑灌注者13例。术前诊断包括：StanfordA型主动脉夹层72例(91.1％)，真性主动脉瘤5例(6.3％)，假性主动脉瘤2例(2.5％)。急诊手术39例(50％)；合并其他手术23例(29.1％)。选择性脑灌注时的鼻温降至18℃，灌注流量为10ml/kg/min。平均脑灌注时间为26ア14分钟(6至90分钟)。观察并记录了术前的年龄、高血压病、颈动脉受累等12项；术中的急诊手术、CPB时间、合并CABG等9项以及术后的低血压、低血氧、血压波动等3项观察指标。1例于术后24小时因心肺功能衰竭死亡被排除。余78例病人中，脑部并发症的发生率28.2％(22/78)，暂时性脑损害(TND)15例(19.2％)，出院时全部恢复正常。永久性脑损害(PND)5例(6.4％)，其中3例出院时无后遗症状，1例出院时仍有失语及左侧肢体肌力差，1例因多脏器功能衰竭死亡。严重的全脑功能紊乱2例(2.6％)，均因多脏器功能衰竭死亡。对围术期的观察指标做统计学的单因素及多因素线性回归分析以确定脑部并发症发生的危险因素。 [结论]术后的脑部并发症的发生是多因素共同作用的结果。其中体外循环时间延长，术后血压波动明显是主要的危险因素。停循环时间延长超过40min并未增加脑部并发症发生的风险。另外，单侧脑灌注与双侧脑灌注相比脑保护效果无明显差别。因此单侧选择性脑灌注被证明是安全且有效的脑保护方法。 第二部分脑损伤监测方法在深低温停循环下主动脉瘤手术中的应用及其临床意义 [目的]前瞻性对照研究分析了深低温停循环下主动脉瘤手术围术期脑损伤监测指标的变化与脑部并发症的发生之间的相关性，探讨脑损伤监测指标在主动脉外科中应用的临床意义。 [方法]2004年11月至2005年4月在深低温停循环下行主动脉瘤手术30例(男23例，女7例，平均年龄43.7ア11.57岁)。术前诊断StanfordA型主动脉夹层24例，主动脉升弓部瘤1例，StanfordB型主动脉夹层4例，胸腹假性主动脉瘤1例。其中在DHCA+ASCP(最低鼻温20℃，灌注流量10ml/kg/min)下行主动脉弓部替换术22例；在单纯DHCA(最低鼻温18℃)下行全胸降主动脉或胸腹主动脉替换术8例。术后出现TND者8例(TND组)，其发生率为26.7％。其余22例无脑部并发症(非TND组)。所有病例均于术中应用近红外线光谱(NIRS)进行持续的经皮脑组织氧监测。比较两组间术中TOI的最大降低值并观察TOI的变化与术中不良事件的相关性。并于麻醉诱导后、最低鼻温时、停机后以及术后0h、4h、8h、12h、24h、36h、48h、72h采颈内静脉血，监测SjvO2、SaO2，并计算O2UCc以及乳酸含量。并于麻醉诱导后、停机后以及术后0h、6h、12h、24h、48h、72h采集脑脊液(CSF)检测乳酸水平的变化。 [结论]体外循环期间的NIRS监测能够准确评估脑氧供需及血流状况，是有效的低灌注性脑损伤的评估及预防方法。但是它很难评估局部脑损伤情况，如脑血管的微栓塞所导致的脑损伤，在临床中有其应用的限制条件及弊端。因此不能准确预测脑部并发症的发生。术后早期的SjvO2和O2UCc监测能够反映当时的脑氧代谢状况，是术后早期二次脑损伤的预报因子，但对术中是否发生轻度脑损伤没有评估价值。与颈内静脉血乳酸指标相比，术后早期脑脊液中的乳酸水平不受手术及体外循环的影响能准确反映术中脑氧代谢的异常情况。围术期脑脊液中S100°水平及变化是评价脑损伤情况的敏感指标，即使对轻型脑部并发症也有评估价值。而脑脊液中NO、丙二醛及IL-6于术后的明显升高能够说明是否有相关机制参与脑损伤，但对于评价轻型脑部并发症的敏感性不高。 第三部分主动脉瘤手术中不同脑保护方法的临床效果评价 [目的]应用不同的脑损伤监测方法对应用于主动脉瘤手术中的DHCA合并ASCP和单纯的DHCA这两种脑保护方法进行临床效果的评价和比较。 [方法]2004年11月至2005年4月在深低温停循环下行主动脉瘤手术30例(男23例，女7例，平均年龄43.7ア11.57岁)。术前诊断StanfordA型主动脉夹层24例，主动脉升弓部瘤1例，StanfordB型主动脉夹层4例，胸腹假性主动脉瘤1例。其中在DHCA+ASCP(最低鼻温20℃，灌注流量10ml/kg/min)下行主动脉弓部替换术22例(ASCP组)；在单纯DHCA(最低鼻温18℃)下行全胸降主动脉替换术8例(DHCA组)。所有病例均于术中应用NIRS进行持续的经皮脑组织氧监测。比较两组间停循环前至停循环末TOI的降低值。并于麻醉诱导后、最低鼻温时、停机后以及术后0h、4h、8h、12h、24h、36h、48h、72h采颈内静脉血，监测乳酸变化。并于麻醉诱导后、停机后以及术后0h、6h、12h、24h、48h、72h采集脑脊液检测乳酸水平的变化。 [结论]两种方法都能满足相应手术方式及条件下的脑保护要求，是安全而有效的脑保护方法。单侧选择性脑灌注能够提供停循环期间充足的脑血流，延长安全的停循环时限。与单纯的深低温停循环相比，具有更好的脑保护效果。

目录

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前言

摘要

第一部分 深低温停循环下主动脉弓部手术脑部并发症的危险因素分析

第二部分 脑损伤监测在深低温停循环下主动脉瘤手术中应用的临床意义

第三部分 主动脉瘤手术中不同脑保护方法的临床效果评价

全文总结

深低温停循环下主动脉瘤手术后脑部并发症及脑保护的临床研究进展（综述）

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