急性冠脉综合征患者氯吡格雷代谢基因多态性与抗血小板功能的注册研究

摘要

阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物因其明显降低了急性冠脉综合征(ACS)患者缺血事件复发和支架内血栓形成，因此目前常规应用于ACS或接受经皮冠状动脉介入(PCI)支架植入术后的患者。但在临床应用中我们发现，一部分患者虽然按照指南规定服用了足量的阿司匹林和氯吡格雷，但仍有不良心血管事件发生，如心血管病性死亡、非致死性心肌梗死、支架内血栓形成或卒中。研究表明这主要是由于个体对氯吡格雷反应的差异性造成的。 氯吡格雷是一种无活性的前体性药物，需要在肠中通过ABCB1基因编码的P-糖蛋白多药耐药1(MDR1)转运蛋白将其转运吸收。吸收后，再需要多个生物转化步骤才能将其转化为活性代谢产物，其中主要由肝细胞色素P450(CYP)系统代谢产生其活性硫醇代谢物，直接且不可逆地阻断血小板二磷酸腺苷(ADP) P2Y12受体从而发挥血小板的抑制作用。因此CYP系统的编码基因的多态性在氯吡格雷转化为活性代谢产物中起着关键的作用，这也可用来解释服用氯吡格雷时发生不良临床事件的原因之一。研究已证实，携带CYP2C19*2和*3这种功能缺失性(loss-of-function，LOF)等位基因的患者，会产生较少量的氯吡格雷活性代谢产物，导致血小板抑制功能减低。CYP2C19 LOF等位基因的分布具有种族差异，在白种和黑种人携带CYP2C19 LOF的比例为35～45％，而在亚洲人中的比例为55～70％。还有研究证实由Q192R基因编码的酶对氧磷酶1(PON1)与氯吡格雷生物活化和临床效果也具有密切联系。 目前，床旁的血小板功能检测已经广泛应用于临床，VerifyNow P2Y12以其快速而准确的特点，已成为检测血小板功能的主流，但是在中国VerifyNow P2Y12检测的数据相对较少。同时，药效学研究表明，氯吡格雷反应性的差异广泛存在于不同的个体之间，而且高残余血小板反应性(High residual platelet reactivity，HRPR)是众所周知增加心血管事件的独立危险因素。 许多研究已在白种人群中证实携带CYP2C19 LOF等位基因的患者与药效学不良和心血管事件有着明确的关系，但在中国人群中CYP2C19 LOF，ABCB1 C3435T和PON1 Q192R等位基因多态性与药效学以及心血管事件之间的关系却没有在较大数据中证实。因此，本研究的目的是评估中国ACS患者CYP2C19*2，*3，*17，ABCB1，PON1等位基因多态性对氯吡格雷药效学的影响以及此类患者的短期临床预后之间的关系。 综上，本文拟分为3个部分进行讨论。 第一部分 ACS患者氯吡格雷代谢基因多态性分布与临床基本特征 目的:通过对急性冠状动脉综合征(ACS)患者CYP2C19*2，*3，*17，ABCB1C3435T和PON1 Q192R基因多态性的检测，了解我国ACS患者氯吡格雷代谢基因多态性的分布特点。 方法:前瞻性入选2012年5月～2013年4月，入住北京阜外心血管病医院急诊科的ACS患者。收集患者的一般临床资料，并详细记录患者基本情况、相关病史和住院期间治疗情况。留取血样通过TaqMan实时定量PCR方法检测CYP2C19*2，*3，*17，ABCB1 C3435T及PON1 Q192R基因多态性，计算次要等位基因频率(MAF)，并将患者按CYP2C19携带情况分为不同代谢类型，强代谢组:未携带任何功能缺失(LOF)等位基因或功能增强(GOF)等位基因，即*1/*1;中间代谢组:携带有1个LOF等位基因，即*1/*2;*1/*3;弱代谢组:携带有2个LOF等位基因，即*2/*2;*3/*3;*2/*3;超代谢组:携带有1个或2个GOF等位基因，即*1/*17或*17/*17;不明代谢组:同时携带1个LOF等位基因和1个GOF等位基因，即*2/*17和*2/*17。将ABCB1 C3435T及PON1 Q192R基因按照基因携带的类型，分为高表达型(CC)，中间表达型(CT)和低表达型(TT)。 结果:299例入选的ACS患者平均年龄为59.1岁，男性比例占到233例(74.6％)，正在吸烟患者为150例(50.2％)。相关危险因素有:高血压史180例(60.2％)、糖尿病史100例(33.4％)、高脂血症250例(83.6％)和卒中病史28例(9.4％)。住院期间接受PCI术229例(76.6％)和CABG术10例(3.3％)。住院期间主要药物治疗:阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB和硝酸脂类药物的应用比例分别为:99％、95.6％、85.6％、61.2％、11％、13.4％和83.9％。患者中208例(69.6％)为ST段抬高的心肌梗死63例(21.1％)为非ST段抬高的心肌梗死，不稳定心绞痛为28例(9.4％)。CYP2C19*2，*3，*17的MAF分别为31.9％，5.2％和0.8％。其中CYP2C19 LOF等位基因所包括的基因型及其所占人群比例为:*1/*2(40.8％)，*1/*3(6.7％)，*2/*2(10.4％)，*2/*3(1.7％)和*3/*3(0.7％);而CYP2C19 GOF等位基因所包括的基因型只有*1/*17(0.3);还有两种不明代谢类型:*2/*17(0.7％)和*3/*17(0.7％)。按照根据上述基因分布情况再按代谢分型分组比例为:强代谢型组38.1％，中间代谢组47.5％，弱代谢组12.8％，超代谢组0.3％和不明代谢组1.4％。ABCB1 C3435T和PON1 Q192R基因多态位点MAF分别为38.3％和37％，ABCB-1 C3435T高表达型(CC型)为37.1％，中间表达型(CT型)为49.2％和低表达型（TT型）为13.7％。PON1基因的高表达(CC型)占患者总人数的38.8％，中间表达型(CT型)和低表达型(TT型)各占:48.5％和12.7％。 结论:本研究提示在我国ACS人群中有较高的CYP2C19氯吡格雷代谢功能缺失(LOF)等位基因分布。而ABCB1和PON1基因中与氯吡格雷代谢不良相关的基因型，本研究人群携带比例较低。 第二部分 ACS患者氯吡格雷代谢基因多态性对于药效学和不良事件的影响 目的:本研究的目的是在中国ACS患者中评估CYP2C19，ABCB1 C3435T和PON1 Q192R基因多态性对氯吡格雷药效学和临床不良事件的影响。 方法:前瞻性入选2012年5月～2013年4月，299例入住急诊科的ACS患者，且就诊前1月内未服用氯吡格雷。对所有患者入院后首次负荷300mg氯吡格雷，次日给予患者75mg/日的维持剂量。主要观察指标为应用VerifyNow P2Y12血小板检测系统(Accumetrics公司，美国)对患者负荷剂量6小时和服用维持剂量5天后1小时进行血小板抑制水平测定。次要指标为首次出现全因死亡、再次心肌梗死、支架内血栓、顽固性心绞痛和卒中的联合终点。随访时间为30天。 结果:按照是否含有LOF等位基因以及含有几个LOF等位基因，将CYP2C19按2分法分为强代谢组和中弱代谢组，或按3分法分为强代谢组、中间代谢组和弱代谢组。对不同组之间临床基线、临床表现以及住院期间治疗的情况进行比较可知，CYP2C19基因各组之间比较无统计学差异。携带CYP2C19 LOF等位基因的患者相比于未携带者，表现出氯吡格雷治疗后高残余血小板反应性(216.9PRU比192.2PRU，P＜0.001)和高联合终点事件发生率（6.7％比1.7％，P=0.043）。在ABCB1和PON1基因分组比较中未发现药效学和临床预后的差别。小出血事件在三个基因不同组之间未见明显差异。 结论:在中国ACS患者携带有CYP2C19 LOF等位基因相比于未携带者，氯吡格雷相关药效学不良和临床事件发生率较高;然而，ABCB1 C3435T和PON1 Q192R基因多态性与氯吡格雷相关药效学和不良临床事件的发生无关。 第三部分应用VerifyNow-P2Y12系统评估氯吡格雷抗血小板效应及其影响因素分析 目的:在接受氯吡格雷治疗的ACS患者中，氯吡格雷低反应一直是影响患者预后的重要因素之一。本研究立足于急诊入院ACS患者，通过应用VerifyNow P2Y12血小板检测系统对患者血小板残余活性检测结果，探讨氯吡格雷低反应患者发病状况、临床事件和预测因素的情况。 方法:本部分入选279例在入院第五天服用维持剂量氯吡格雷一小时后进行血小板功能检测的ACS患者。血小板低反应即高残余血小板反应性定义为≥230PRU，以此为界限分为对氯吡格雷低反应组和正常反应组。 结果:本研究中有100例患者被定义为氯吡格雷低反应，占总人数的35.8％。在氯吡格雷低反应人群中，女性患者较多（39.2％比16.4％，P＜0.001），年龄较大(63.8岁比56.2岁，P＜0.001)，吸烟者较少（39.2％比55.9％，P＜0.001），有较低红细胞计数（4.4×.412/L比4.7×.712/L，P＜0.001），血红蛋白（136.1 g/L比147.8 g/L，P＜0.001）和红细胞比容（39.1％比41.9％，P＜0.001）的测量值，而血肌酐的值（84.9μmol/L比79.9μmol/L，P＜0.001）却较高。本研究人群30天随访内未发现氯吡格雷低反应与不良临床终点事件相关。男性(OR=0.37，95％C10.16-0.97，P=0.041)、血肌酐的测量值(OR=1.02，95％C11.004-1.04，P=0.017)、应用质子泵抑制剂药物治疗(OR=2.47，95％C11.32-4.61，P=0.005)和CYP2C19分组中携带有功能缺失(LOF)等位基因的患者(OR=1.89，95％C11.03-3.48，P=0.04)都是氯吡格雷低反应的独立危险因素。 结论:在中国ACS患者中，约有三分之一的患者属于氯吡格雷低反应，低反应患者在CYP2C19 LOF携带组中分布较多。肌酐的测量值、应用PPI药物治疗和CYP2C19分组中携带有LOF等位基因的患者都与氯吡格雷低反应的发生相关，且女性为氯吡格雷低反应的独立危险因素。

目录

缩略词表

摘要

第一部分 ACS患者氯吡格雷代谢基因多态性分布与临床特征

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 ACS患者氯吡格雷代谢基因多态性对于药效学和不良事件的影响

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三部分 应用VerifyNow-P2Y12系统评估氯吡格雷抗血小板效应及其影响因素分析

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

全文总结

综述 血小板P2Y12受体拮抗剂的研究进展

个人简历

致谢

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