室性心律失常的基质研究与遗传预警

摘要

本文主要从以下几个部分进行论述：
　　第一部分 左室特发性室性心动过速的基质研究
　　左室特发性室性心动过速(Idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)是非器质性心脏病患者中常见的心律失常，导管射频消融已成为治疗ILVT的主要方法。近年的研究认为异常电位和缓慢传导区(Slow conductionzone，SCZ)与ILVT的成功消融密切相关，但是SCZ与ILVT的关系以及ILVT发生基质的电生理特点仍不清楚。因此，了解ILVT发生和维持的心肌基质并选择基于基质标测的消融策略成为ILVT消融治疗的趋势，并有望提高和预测ILVT导管消融的远期成功率。
　　目的：通过三维电解剖技术标测并分析ILVT患者SCZ的解剖分布特征及电生理特点，探索ILVT发生和维持的基质及其在指导导管消融中的意义。
　　方法：连续入选2009年1月至2011年5月间于阜外医院行射频消融治疗的ILVT患者10例，包括男性8例，女性2例，平均年龄为42.5±9.4岁。使用三维电解剖标测技术对研究对象进行标测，构建左室解剖模型，并分别在窦性心律和室性心动过速下对左后分支电位(Left posterior fascicular potential，PP)及舒张期电位(Diastolic potential，DP)进行详细标测并做特殊标记，分析SCZ的解剖分布特征;同时进行拖带标测并观察电位的变化，分析SCZ的电生理特性。
　　结果：所有研究对象中，7例患者在窦性心律和室性心动过速下均进行了三维标测，3例患者只在室性心动过速下进行了标测。能够记录到DP的SCZ位于左室后间隔基底部，长度约25.2±2.3mm，传导速度为0.08±0.01m/s，并且SCZ在窦性心律下和心动过速时的分布无统计学差异;能够记录到PP的左后分支位于左后间隔部。7例患者在窦性心律和室性心动过速下均可标测到DP与PP的交汇区，此交汇区在窦性心律和室性心动过速时的位置相同，3例患者在标测DP与PP的交汇区时心动过速发生机械终止，并且所有患者在此交汇区进行放电消融均能终止心动过速。平均随访22.4±5.1个月，所有患者均未再出现临床症状及心动过速，并且无患者发生并发症。
　　结论：可以记录到PP的左后分支远端与可以记录到DP的SCZ交汇区是ILVT发生和维持的基质，形成了ILVT折返的关键区域，该区域是消融ILVT的关键部位，通过对该区域的基质标测可实现窦性心律下ILVT的消融。
　　第二部分 早复极综合征的致病基因和功能研究
　　已有的研究发现，个别基因变异与早期复极综合征(Early repolarizationsyndrome，ERS)的发生相关，但是相关功能研究的缺乏限制了基因检测的应用以及对ERS机制的解释。
　　目的：确定与ERS相关的基因突变，探索相应基因突变对离子通道功能的影响及其致病的机制。
　　方法：研究对一名诊断为ERS的67岁男性先证者进行了临床评估与基因检测，确定了与ERS相关的基因突变。制作含有该基因突变的质粒并进行细胞转染，应用全细胞式膜片钳记录方法与激光免疫共聚焦成像技术，分析该基因突变对细胞的离子通道功能及蛋白质表达的影响，从而确定该基因突变导致ERS的潜在病理机制。
　　结果：先证者基础状态下12导联心电图显示:胸前导联V2-V6的ST段呈穹窿状抬高，并且胸前导联V2-V6以及下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF均可见J波。先证者发生晕厥时可记录到多形性室性心动过速的发生，而其他检查项目可排除先证者存在器质性心脏病。先证者的家族史显示，先证者的一个哥哥发生猝死。根据先证者的临床表现以及辅助检查结果，诊断先证者为ERS;基因检测提示:先证者携带未报道过的SCN5A基因的新杂合型错义突变A1055G，导致编码钠离子通道蛋白α亚基结构域Ⅰ的S5与S6之间的胞外环上，第352位酪氨酸被半胱氨酸所取代;膜片钳实验显示:转染突变体的细胞记录的钠通道峰电流密度（-33.39±14.29pA/pF，n=7）显著低于转染野生型质粒的细胞记录的钠通道峰电流密度(-238.68±97.13pA/pF，n=7)，转染杂合型质粒的细胞记录的钠通道峰电流密度(-112.69±41.66pA/pF，n=6)是转染野生型质粒的细胞记录的钠通道峰电流密度的47％，并且突变体细胞钠通道的稳态失活曲线向负电位方向移动。激光免疫共聚焦成像的结果显示:与转染野生型质粒的细胞相比，转染突变体质粒的细胞钠通道蛋白无论在细胞膜还是细胞浆，其表达均显著减少。
　　结论：SCN5A基因的突变与ERS的发生密切相关。SCN5A基因新的杂合型错义突变A1055G可导致钠离子通道蛋白表达的下降及钠离子通道电生理特性的改变，是ERS发生恶性心律失常的重要原因。
　　第三部分 慢性收缩性心力衰竭致猝死的遗传学预警研究——LRP6与慢性心力衰竭远期预后的相关性分析
　　慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)可由缺血性心肌病(Ischemiccardiomyopathy，ICM)或非缺血性心肌病(Nonischemic cardiomyopathy，NICM)导致，已成为全球致残及致死的主要原因之一。恶性心律失常导致的心源性猝死(Sudden cardiac death，SCD)是CHF最主要的死亡原因，因此，对SCD的预测及预防对于CHF患者至关重要。低密度脂蛋白受体相关蛋白6(Low-densitylipoprotein receptor-related protein6，LRP6)在Wnt信号通路的调节中起着至关重要的作用，而Wnt信号通路的调节异常与心律失常的发生密切相关。由此推测，LRP6的基因变异可能与SCD的发生关系密切。
　　目的：探索LRP6基因的遗传标志物与不同原因导致的CHF患者预后之间的相关性。
　　方法：前瞻性连续入选自2005年7月至2009年12月之间于阜外医院、北京大学人民医院等中国大陆10家合作医院就诊的CHF患者。入选标准为:(1)由ICM或特发性扩张型心肌病(Dilated cardiomyopat hy，DCM)导致的CHF;(2)经规范的抗心力衰竭药物治疗后，纽约心功能分级(New York Heart Association，NYHA)Ⅱ-Ⅳ级;(3) ICM患者左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)≤50％或DCM患者LVEF≤45％。排除标准为:(1)除ICM和DCM外，其他病因导致的CHF;(2)持续性心律失常及起搏器依赖患者;(3)妊娠，伴发其他严重的全身性疾病，如恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等;(4)血标本质量检测不合格或基因测序失败的患者;(5)不愿意参加本研究或临床资料不全的患者。对患者进行电话或门诊随访，随访至2014年8月，主要终点事件包括:全因死亡、SCD和非心源性猝死(Non-sudden cardiac death，NSCD)。选择符合条件的LRP6基因标签单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)进行预实验确定候选SNP，在所有患者中进行候选SNP的检测并分析其与CHF患者终点事件之间的关系。
　　结果：共纳入中国大陆汉族人群中CHF患者1437例以及对照组450例，经过平均61个月（0.4-129个月）的中位随访，共546例(38％)患者发生死亡，其中包括发生SCD的患者201例(36.81％)，以及NSCD患者345例(63.19％)，对照组在随访过程中未发生任何终点事件。LRP6基因多态性的检测发现SNP位点rs2302684与CHF患者终点事件的发生相关，尤其是在ICM引起的CHF患者中。显性模型下，携带rs2302684等位基因A的患者具有较高的全因死亡风险(HR1.450，95％ CI1.213-1.733)和SCD风险(HR1.844,95％ CI1.387-2.452)。在校正年龄、性别、体重指数、心功能、心律失常、药物治疗以及其他危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病等）后，携带等位基因A的患者的全因死亡风险及SCD风险仍然高于非携带者(全因死亡:HR1.425，95％ CI1.189-1.706; SCD:HR1.783，95％ CI1.337-2.378)。对于ICM导致的CHF患者，显性模型下携带rs2302684等位基因A的患者具有较高的全因死亡风险(HR1.444，95％ CI1.159-1.799)和SCD风险(HR1.958,95％ CI1.380-2.780)。在校正年龄、性别、体重指数、心功能、心律失常、药物治疗以及其他危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病等）后，携带等位基因A的患者的全因死亡风险及SCD风险仍然高于非携带者(全因死亡:1.440，95％ CI1.153-1.799;SCD:HR1.911，95％ CI1.343-2.719)。但在NICM患者中，未见rs2302684 T＞A与患者预后之间存在明显相关性。
　　结论：LRP6基因多态性位点rs2302684与CHF患者的预后具有显著相关性。rs2302684T＞A是CHF患者发生全因死亡及SCD的独立危险因素，并且对于ICM导致的CHF患者的预后更有意义，是其发生SCD的独立危险因素及预警因子。

目录

缩略语表

第一部分 左室特发性室性心动过速的基质研究

摘要

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 早复极综合征的致病基因和功能研究

摘要

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三部分 慢性收缩性心力衰竭致猝死的遗传学预警研究——LRP6与慢性心力衰竭远期预后的相关性分析

摘要

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述 浦肯野系统相关性室性心动过速的研究进展

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