乳腺癌新辅助化疗疗效及预后标记物探索性研究

摘要

本文主要从以下几方面进行论述： 第一部分 系统炎症、凝血指标与乳腺癌新辅助化疗疗效及预后相关性研究 目的: 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是局部晚期乳腺癌的标准治疗手段，同时可以使肿瘤缩小、提高保乳率，并降低患者术后复发风险。系统炎症、免疫环境及凝血参与肿瘤发生、发展、转移等过程，近年来，系统炎症指标，如中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)及凝血指标，如纤维蛋白原(fibrinogen，FBG)显现出对于肿瘤疗效、预后的预测价值，但既往研究由于样本量较小，所得结论差异较大。本研究希望通过大样本的研究评估NLR、PLR、FBG疗效及预后价值，并首次探索联合系统炎症与凝血指标对乳腺癌新辅助化疗患者疗效及预后的预测价值。 方法: 本研究收集2000年1月至2017年10月于医学科学院肿瘤医院进行新辅助化疗并完成手术的乳腺癌患者的临床资料、血液检查结果及预后信息，共635人符合纳入及排除标准进行研究。全部635人具有基线NLR、PLR数据，其中377人具有NAC前后FBG数据。分析基线NLR、PLR、FBG及其新辅助化疗后改变与临床病理特征及疗效的关系，采用Kaplan-Meier曲线对无复发生存（relapse free survival，RFS）、乳腺癌特异性生存(breast cancer specific survival,BCSS)和总生存(overall survival，OS)进行估计，并用Logrank法对结果进行显著性检验。运用KM曲线法、Cox回归模型分别进行单因素及多因素分析。 结果: 1)无论作为连续变量还是分类变量，基线NLR、PLR与pCR及疗效无显著相关性(p＞0.05); PLR新辅助化疗后下降组较上升组获得pCR的比例更高(21.2％ vs.10.9％, p=0.001); 2)相比于高NLR组(NLR≥2.3)，低NLR组(NLR＜2.3)组织学分级G1/2比例更高(53.3％ vs.43.5％，p=0.041);相比于高PLR组(PLR≥118.5)，低PLR组(PLR＜118.5)年龄≥50岁(53.3％ vs.36.2％，p＜0.001)、绝经(51.1％vs.34.7％，p＜0.001)、组织学分级G1/2(57.6％ vs.45.1％，p=0.010)比例更高; 3)Kaplan-Meier生存曲线显示低NLR在RFS(p=0.007)、BCSS(p=0.003)以及OS(p=0.013)较高NLR显著延长;多因素分析显示NLR≥2.3是增加复发风险(p=0.046，HR1.375[95％ CI1.006-1.880])及因乳腺癌死亡风险(p=0.049，HR1.467[95％ CI1.002-2.148])的独立预测因素，亚组分析NLR对于已经获得pCR的患者无预后预测价值，在ER/PgR阴性乳腺癌预测价值更加显著;低PLR组与高PLR组在RFS、BCSS及OS无显著差异(p＞0.05)，但在三阴性乳腺癌中，PLR＜118.5患者RFS(p=0.009)和BCSS(p=0.010)显著延长，且为预后独立预测因素; 4)年龄≥50岁、绝经、BMI≥24、组织学分级G3、ER/PgR阴性、pCR患者NAC前基线FBG水平更高(p＜0.05)，Logistic单因素分析显示FBG与pCR相关(p=0.030，OR1.520[95％CI1.040-2.220])，校正组织学分级及ER/PgR，基线FBG不是pCR的独立预测因素(p=0.332); 5)FBG下降组（FBG下降≥0.2g/L）占21.8％，FBG稳定及上升组占78.2％，FBG下降组较FBG稳定及上升组pCR比例更高(20.7％ vs.11.9％，p=0.039)，但不是pCR的独立预测因素(p=0.177)，但在TNBC中校正混杂因素后显示FBG下降≥0.2g/L是pCR的独立预测因素(p=0.030，OR5.877[95％ CI1.187-29.087]); FBG下降组RFS(p=0.045)及BCSS(p=0.035)显著延长，多因素分析显示FBG稳定或上升是增加复发(p=0.025，HR1.819[95％CI1.079-3.066])及因乳腺癌死亡风险(p=0.022，HR2.507[95％CI1.236-5.084])的独立预测因素，并在ER/PgR阴性组更加显著(p=0.013)，此外，FBG下降程度以0.5g/L区分，两组患者RFS(p=0.016)及BCSS(p=0.019)差异更大; 6)FBG稳定或上升（FBG下降未超过0.2g/L及上升）及NLR≥2.3分别计为1分，ΔFBG-NLR评分1分及2分中Ki67≥14％比例更高(66.1％ vs.60.2％ vs.51.1％)，Kaplan-Meier生存曲线显示ΔFBG-NLR评分为0、1、2分的患者RFS(p＜0.001)及BCSS(p＜0.001)有显著差异，评分2分是增加复发(p=0.002，HR3.415[95％CI1.605-7.265])及因乳腺癌死亡(p=0.003，HR5.988[95％CI1.824-19.661])风险的独立预测因素，ΔFBG-NLR评分显示在各亚组中均有一定预后预测意义; 结论: 本研究探索并证实了基线NLR、PLR、FBG并不能作为pCR及疗效有效的预测因素，但PLR在新辅助化疗后降低的患者获得pCR的比例更大。FBG下降大于0.2g/L是TNBC获得pCR的独立预测因素。基线NLR＜2.3及FBG下降大于0.2g/L的患者预后更好，将两个指标结合可以作为新辅助化疗预后分层的评价体系，进而对新辅助化疗手术后不同预后的病人选择合适的治疗。 第二部分 循环肿瘤DNA与三阴性乳腺癌新辅助化疗疗效相关性研究 目的: 三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是缺乏雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PgR)以及人类表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor, HER2）表达的一类乳腺癌亚型，具有异质性强、预后差的特点，在治疗方面缺乏相应靶点，化疗仍是是目前临床唯一可及的方案。新辅助化疗获得病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)的病人，预后显著改善，但仍然缺乏疗效预测标志物。循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)来源于原发肿瘤、循环肿瘤细胞以及微转移灶，ctDNA包含来自肿瘤遗传学以及表观遗传学信息，具有无创、可重复的优点，本研究拟采用二代测序方法对接受紫杉醇联合卡铂方案新辅助化疗患者的基线血浆ctDNA进行区域基因捕获测序，并进行动态监测，以期发现可早期预测pCR或疗效的分子标记物精准指导乳腺癌患者个体化治疗。 方法: 本研究基于一项对比不同亚型乳腺癌新辅助化疗方案疗效的前瞻性临床研究，共纳入9例在我院接受紫杉醇联合卡铂方案新辅助化疗的可手术或局部晚期TNBC。采集患者基线以及治疗后血浆标本，应用二代测序检测血浆循环DNA的基因组变异及白细胞的胚系突变。 结果: 26例进行测序血浆标本中，ctDNA检出率为92.3％(24/26); TP53突变是基线最常见的突变基因，为5/9(55.56％)，仅出现在pCR/CR组或SD/PD组至少2次的突变基因包括MYC、MET、PIK3C2B、SDHA、DNMT3A、ASXL1、SETD2，可能作为区分疗效的候选基因，差异基因通路富集显示在有显著差异通路中(p＜0.05)PI3K-AKT通路富集率最高，且SD/PD组基因占7/11;在pCR/CR及SD/PD组分别有3例和2例患者TP53突变，但2例移码突变仅在pCR/CR组出现;9例患者中，8例患者有治疗后血浆样本，对基线等位基因频率最高的突变进行动态监测，pCR/CR组4人在治疗后均转为阴性，而SD/PD组4人中仍有2人可以检测出所观察的突变基因。TP53突变动态监测，pCR/CR组3例TP53突变患者在最后一次检测全部转阴，SD/PD中，2例TP53突变的患者仍有一人可在第4周期检出阳性(1/2);白细胞基因测序检出2例BRCA1致病性突变，均位于pCR/CR组。 结论: 三阴性乳腺癌血浆ctDNA最多的突变为TP53突变，MYC、MET、PIK3C2B、SDHA、DNMT3A、ASXL1、SETD2可能作为区分疗效的候选基因，PI3K-AKT通路可能与疗效差相关，TP53突变不能区分疗效，但TP53功能缺失突变可能作为预测pCR的候选指标之一;基线等位基因频率最高的突变及TP53 ctDNA动态监测，持续阳性代表疗效差，特异性较高;BRCA1胚系突变仍然在预测pCR中发挥重要的作用。

目录

第一部分系统炎症、凝血指标与乳腺癌新辅助化疗疗效及预后相关性研究

摘要

引言

第一节系统炎症指标NLR、PLR与乳腺癌新辅助化疗

方法

结果

讨论

第二节纤维蛋白原与乳腺癌新辅助化疗

方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分循环肿瘤DNA与三阴性乳腺癌新辅助化疗疗效相关性研究

摘要

引言

方法

结果

讨论

结论

参考文献

缩略词表

综述 乳腺癌新辅助化疗疗效及预后预测相关免疫指标研究进展

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