乳腺癌患者癌症复发恐惧的影响因素及其发展轨迹研究

摘要

目的：　　了解乳腺癌患者癌症复发恐惧的整体水平及影响因素，验证现有理论对理解我国乳腺癌患者癌症复发恐惧的适用性，探索理论驱动下的癌症复发恐惧与影响因素间的路径关系；探寻乳腺癌患者术后癌症复发恐惧的发展轨迹，以及癌症复发恐惧与焦虑症状、抑郁症状的因果预测关系，根据现有研究发现制定对策与建议，为制定此方面的预防策略和干预措施提供理论基础和科学依据。　　方法：　　研究一：乳腺癌患者癌症复发恐惧现状及影响因素分析　　本研究为横断面研究设计，以某省四所三级甲等医院的乳腺癌术后5年内的患者为研究对象，采用方便抽样的方法，选取符合纳入和排除标准的945位患者进行调查，最终收回有效问卷857份（有效回收率为90.7%）。采用的调查工具包括：一般资料调查表、癌症复发恐惧量表简表、简明疲劳量表、疾病感知问卷简表、认知情绪调节策略问卷、社会支持评定量表、社会限制量表、医院焦虑抑郁量表和经济毒性综合评分量表。采用SPSS24.0软件进行描述性统计和单因素分析，采用R软件4.1.0版建立多元线性回归模型和随机森林回归模型，分析乳腺癌患者癌症复发恐惧的影响因素。　　研究二：乳腺癌患者癌症复发恐惧影响因素的路径分析　　本研究为横断面研究设计，以研究一的有效样本为研究对象。分别以疲劳、社会支持和社会限制为自变量，以疾病感知和非适应性认知策略为中介变量，以癌症复发恐惧为因变量，采用SPSS-PROCESS3.3宏程序和基于偏差校正的百分位Bootstrap法，检验疾病感知和非适应认知策略在每个自变量与癌症复发恐惧的关系上的链式中介效应，采用AMOS24.0软件建立结构方程模型，验证多个自变量同时存在的整体路径作用。　　研究三：乳腺癌患者癌症复发恐惧发展轨迹及其与焦虑症状、抑郁症状的关系　　本研究为纵向研究设计，采用方便抽样的方法，从研究一的有效样本中选取300名术后第3个月的患者进行了三次追踪调查，最终有267人完成全部调查（失访率为11.0%）。采用Mplus8.3软件，构建潜变量增长模型以描述乳腺癌患者术后癌症复发恐惧的发展趋势和特点，构建交叉滞后模型分别验证癌症复发恐惧与焦虑症状、抑郁症状的跨时间因果预测关系。　　研究四：乳腺癌患者癌症复发恐惧影响因素的质性研究　　采用目的抽样方法，结合增加样本多样性原则和饱和原则，对857名有效样本中的17人进行了质性访谈。采用现象学研究法和半结构式访谈，应用Nvivo12.0软件对资料进行逐层整理、编码和分析。　　结果：　　研究一：乳腺癌患者癌症复发恐惧现状及影响因素分析　　（1）857位乳腺癌患者的癌症复发恐惧量表总分平均为（14.95±7.22）分；其中523人报告了高水平的癌症复发恐惧，占样本总人数的61.0%。　　（2）单因素分析结果显示，不同年龄、受教育程度、职业、个人平均每月可支配收入、手术方式、化疗史和放疗史患者的癌症复发恐惧总分的分布具有显著性差异（P＜0.05）；癌症复发恐惧与疲劳、疾病感知、非适应性认知策略、社会限制、焦虑症状、抑郁症状和经济困境呈显著正相关（r=0.255~0.572），与社会支持呈显著负相关（r=-0.511）。　　（3）多因素分析结果显示，在多元线性回归分析中，乳腺癌患者癌症复发恐惧的预测因素根据贡献度由大到小依次为社会限制、疲劳、非适应性认知策略、年龄、焦虑症状、社会支持、疾病感知、化疗史和放疗史，上述变量总共可以解释癌症复发恐惧61.5%的变异，社会、认知、心理因素分别可以解释癌症复发恐惧19.8%、18.2%和11.6%的变异；在随机森林回归分析中，按重要性评分对影响因素由大到小排序，依次是疾病感知、社会限制、社会支持、非适应性认知策略、年龄、经济困境、焦虑症状、抑郁症状、疲劳、受教育程度、个人每月可支配收入、职业、放疗史、化疗史和手术方式。随机森林模型发现，不同年龄段乳腺癌患者对影响因素重要性评分结果不同。　　研究二：乳腺癌患者癌症复发恐惧影响因素的路径分析　　链式中介分析结果显示：疾病感知和非适应性认知策略在疲劳和癌症复发恐惧之间起链式中介作用，中介效应值为0.389，占总效应的28.81%；疾病感知和非适应性认知策略在社会支持和癌症复发恐惧之间起链式中介作用，中介效应值为-0.153，占总效应的48.88%；疾病感知和非适应性认知策略在社会限制和癌症复发恐惧之间起链式中介作用，中介效应值为0.088，占总效应的28.58%。结构方程模型验证发现，疲劳、社会限制和社会支持相互关联的情况下，疾病感知与非适应性认知策略同样起到链式中介作用，癌症复发恐惧被上述变量共同解释的变异量为60.0%。　　研究三：乳腺癌患者癌症复发恐惧发展轨迹及其与焦虑症状、抑郁症状的关系　　潜变量增长模型发现，乳腺癌患者在术后3~9个月期间的癌症复发恐惧水平呈线性下降，且初始水平与后期的发展趋势存在显著关联。交叉滞后分析结果显示，焦虑症状和抑郁症状分别对癌症复发恐惧有显著的正向预测作用。　　研究四：乳腺癌患者癌症复发恐惧影响因素的质性研究　　经过半结构化访谈和主题分析，最终确定了三个主题：癌症复发恐惧的感受、癌症复发恐惧的态度以及癌症复发恐惧的影响因素。其中，影响乳腺癌患者癌症复发恐惧的因素主要包括外部因素（媒体的报道、复查、认识人的复发或死亡消息），个人因素（躯体症状和疾病特点）、家庭因素（家庭支持和家庭情感负担）和医疗因素（医生支持和医疗体验）。　　结论：　　（1）乳腺癌患者癌症复发恐惧的整体平均水平较高，高水平癌症复发恐惧检出率也较高，现状不容乐观。　　（2）年龄＜39岁的患者其癌症复发恐惧水平显著高于其他年龄组，且不同年龄段患者对影响因素的重要性评价不同，提示我们应根据各年龄段患者的特点采取适龄的、灵活的干预措施，有的放矢地开展个体化的支持服务。虽然化疗史和放疗史对癌症复发恐惧的预测能力较低，但也为寻找最佳干预时机和重点干预人群提供了科学指导。　　（3）社会、认知和心理因素对癌症复发恐惧的预测能力明显超过人口、疾病与治疗因素对癌症复发恐惧的影响，提示我们应重点关注上述这些可通过干预进行改善的影响因素，从而促进相关防控措施的开展和扶持政策的改进。其中，非适应性认知策略和社会限制在两种模型中都表现出最强的对癌症复发恐惧的预测能力，提示我们应重点关注患者的认知应对方式和社会环境因素。尽管疾病感知与社会支持在多元线性回归中预测能力较低，却出现在随机森林模型重要性排序的前三位，这可能与随机森林模型能考虑变量间的交互作用有关，提示我们应结合多种统计方法的优缺点综合分析影响因素的预测能力，并深入探索重要因素间的路径关系。在多元线性回归中没有显著意义的经济困境，在随机森林中却比较重要，为今后研究提供了一个新的思考方向，弥补了从癌症的经济副作用角度探索癌症复发恐惧的研究空白。　　（4）疲劳、社会限制、社会支持与癌症复发恐惧的关系均受到了疾病感知与非适应性认知策略的链式中介影响，验证了疾病自我调节模型和社会认知加工模型对理解我国乳腺癌患者癌症复发恐惧的适用性和有效性，强化了认知与应对在癌症复发恐惧发生机制中的关键作用。此外，疲劳、社会限制与社会支持之间存在互动关联，提示当内部和社会因素同时作为触发因素时，也可以通过激活认知与应对过程，对癌症复发恐惧产生不同程度的影响。进一步验证了本研究提出的理论框架，提示我们应从生理、社会与认知多个角度综合理解癌症复发恐惧的发生机制，从而采取更有效的干预措施与社会支持服务。　　（5）在术后3~9个月期间，乳腺癌患者的癌症复发恐惧水平先快速下降，后缓慢下降，且初始水平低者其后期下降速度较快，提示我们术后尽早开展干预措施将有助于控制后期癌症复发恐惧的进展。　　（6）焦虑水平和抑郁水平的升高可以引起癌症复发恐惧水平的升高，为明晰癌症复发恐惧与焦虑症状、抑郁症状的关系提供了实证依据，并提示我们从改善焦虑症状和抑郁症状的角度寻找控制癌症复发恐惧的突破口将会大有裨益。　　（7）乳腺癌患者对癌症复发恐惧有着积极和消极的感受，并采取着乐观、寻找意义或逃避的态度，合理运用其积极态度，为其寻找正向意义，可能有利于促进患者形成良好的生活习惯和减轻癌症复发恐惧。影响乳腺癌患者癌症复发恐惧的因素主要包括外部因素、个人因素、家庭因素和医疗因素。分析结果提示我们，为乳腺癌患者增强支持网络，及时进行心理疏导，开展以家庭为单位的干预措施，将是缓解癌症复发恐惧的一个重要突破口。同时，临床医生对患者的态度及其能提供的支持，可以帮助患者减少对癌症复发的恐惧。

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