整合心理治疗联合抗抑郁药物和功能锻炼对卒中后抑郁及IL-6、TNF-α的影响

摘要

目的：卒中后抑郁（Post-Stroke Depression PSD）是继发于脑卒中后的一组多见的精神并发症，临床上主要表现为心境低落、主动性差、兴趣丧失和睡眠障碍等。由于PSD患者的心理特点，他们进行言语、肢体康复练习的积极主动性差，不利于神经功能缺损的恢复，从而日常生活能力相对较差，参与家庭及社会生活明显减少，导致认知、执行功能恢复亦受到影响，且增加卒中后死亡率及卒中复发风险,对其早期识别、预防及治疗至关重要。本课题采用整合心理治疗、草酸艾司西酞普兰及功能锻炼的方法治疗PSD患者，对治疗前后患者的功能锻炼依从性、抑郁水平、神经功能缺损、日常生活能力情况进行评价，并观察治疗前后血清细胞因子IL-6及TNF-α的变化，期望能为以后临床中对于PSD患者的治疗寻求更安全、合理、有效的治疗方法，并期望可在针对PSD早期诊断、治疗及预防方面提供新的靶点。　　方法：选取2014年11月至2015年7月期间在河北大学附属医院神经内科、康复科门诊及住院就诊60例PSD患者为研究对象，严格执行入组及排除标准，且均为首发PSD患者。对所有入组患者随机分为治疗组与对照组，每组30例，实际遵医嘱完成治疗者共57例，其中治疗组患者为28例，对照组患者为29例。脑卒中诊断均符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议标准，头颅CT或MRI等影像学资料可以解释患者本次神经功能缺损症状。PSD的诊断参照《中国精神障碍分类和诊断标准(CCMD-3)》，符合症状标准、病程标准且在排除标准之外，并依据汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-17项评分标准评定抑郁程度，≥8分的患者作为入选对象。两组患者同时给予脑卒中常规治疗。对照组：给予草酸艾司西酞普兰联合功能锻炼，早晨口服，10mg/d，1w后，根据患者的病情及其耐受性，调整剂量至10～20mg/d，连用12w；同时指导患者加强肢体功能锻炼。治疗组：在对照组基础上予以整合心理治疗，以认知行为治疗为主，联合日常沟通、分组交流、自我教育及家庭愉悦治疗等方法对患者进行整合心理干预，疗程12w。分别于治疗前及治疗4w、8w、12w后比较两组间功能锻炼依从性评分、HAMD评分、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NationalInstitutes ofHealth Stroke Scale，NIHSS）评分及日常生活能力评分（Barthel index，BI）评分，通过对比评分来观察两组患者功能锻炼依从性、抑郁程度、神经功能缺损程度及日常生活能力改善情况的差异。通过测定比较治疗前及治疗8w后患者血清细胞因子IL-6及TNF-α的变化，分析整合心理治疗对患者这些细胞因子的影响。　　结果：　　1.治疗前后功能锻炼依从性评分比较治疗组及对照组同一组内比较：治疗后依从性评分均较治疗前提高（F=361.420，P=0.000；F=412.425，P=0.000），提示两组治疗均可有效改善患者的功能锻炼依从性。治疗组与对照组组间比较：治疗4w后治疗组患者依从性即明显高于对照组，两组评分分别为9.45±3.13，12.00±3.81，差异有统计学意义(t=2.765,P=0.008)，治疗8w及12w后治疗组依从性均显著高于对照组(t=4.700，P=0.000；t=4.901，P=0.000)，治疗组在提高患者功能锻炼依从性方面起效快，疗效明显优于对照组。　　2．治疗前后HAMD评分比较治疗组及对照组同一组内比较：治疗后HAMD评分均较治疗前下降（F=170.100，P=0.000；F=84.141，P=0.000），两组治疗均可降低HAMD评分，可有效改善抑郁。治疗组与对照组组间比较：治疗8w后两组评分分别为11.18±3.40，13.21±3.06，治疗组HAMD评分即低于对照组，差异具有统计学意义(t=2.368，P=0.021)；12w后治疗组HAMD评分显著低于对照组（t=2.846，P=0.006），治疗组较对照组改善抑郁疗效明显。　　3.治疗前后NIHSS评分比较治疗组及对照组同一组内比较：治疗后NIHSS评分均较治疗前下降（F=764.845，P=0.000；F=513.065，P=0.000），两组治疗均可降低NIHSS评分，有效改善神经功能缺损。治疗组与对照组组间比较：治疗12w后两组NIHSS评分分别为5.79±2.33，8.10±2.51，治疗组明显低于对照组，统计学差异显著(t=3.608,P=0.001)，治疗组改善神经功能缺损情况明显好于对照组。　　4.治疗前后BI评分比较治疗组及对照组同一组内比较：治疗后BI评分均较治疗前升高（F=240.517，P=0.000；F=127.284，P=0.000），两组治疗均可提高BI评分，有效改善PSD患者的日常生活能力。治疗组与对照组组间比较：治疗12w后两组BI评分分别为：71.61±8.06，64.66±8.34，治疗组BI评分明显高于对照组，统计学差异显著(t=3.199,P=0.002)，治疗组改善患者日常生活能力疗效好于对照组。　　5.治疗前后血清IL-6含量比较治疗8w后两组均可降低血清IL-6含量，治疗组较对照组下降幅度明显。治疗后两组血清IL-6浓度分别为5.93±1.65pg/ml，6.87±1.50pg/ml，两组相比差异有统计学意义(t=2.250,P=0.028)。　　6.治疗前后血清TNF-α含量比较治疗8w后两组均可降低血清TNF-α含量，治疗组较对照组下降幅度明显。两组血清TNF-α分别为22.36±5.18pg/ml，26.09±7.71pg/ml，两组相比差异有统计学意义(t=2.137,P=0.037)。　　结论：整合心理治疗联合抗抑郁药物及功能锻炼在PSD的治疗中有效，可以明显提高功能锻炼依从性，使患者把握了最佳的康复时机，更好的改善了神经功能缺损和日常生活能力；因明显改善了卒中后抑郁程度和免疫功能，使患者的血清IL-6及TNF-α含量明显降低，在临床中对于PSD的早期诊断、治疗与预防提供新的切入点。

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第1章 序言

第2章 资料与方法

2.1研究对象

2.2诊断标准

2.3入选与排除标准

2.4实验方法

2.5 实验室研究方法

2.6 结果判读

2.7 统计学分析

第3章 结果

3.1 一般资料比较

3.2 功能锻炼依从性比较

3.3 HAMD评分比较

3.4 NIHSS评分比较

3.5 BI评分比较

3.6 治疗前后IL-6、TNF-α的比较

3.7 不良反应

第4章 讨论

第5章 结论

参考文献

附：综述:卒中后抑郁的治疗与预防研究进展

附录

附录1汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17项）

附录2Ⅱ-4美国国立卫生研究院卒中量表（ NIHStroke Scale，NIHSS）

附录3 Barthel指数（BI）

致 谢

攻读硕士学位期间取得的科研成果