基于参保人视角的成都市城乡居保门诊统筹政策实施效果及问题研究

摘要

习近平总书记在党的十九大报告中提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度。为贯彻落实习总书记报告精神，2020年2月25日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称意见），意见指出要完善基本医疗保险制度，并强调逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。门诊保障再次在中央文件中得到强调，在深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署过程中，研究城乡居民医保门诊统筹政策的实施效果具有较强的理论和现实意义。本文通过对成都市温江区多家基层医疗机构的实地调研，结合成都市城乡居保门诊统筹政策的演变特征，参考问卷调查和深度访谈的数据资料，基于参保人视角对近年来温江区门诊统筹政策的实施效果、现存问题及影响因素进行全面分析，试图提出优化政策实施效果的建议。　　本文的研究对象是城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，研究重点是门诊统筹政策的实施效果及问题，研究视角为参保人视角，采用的主要研究方法是田野调查法。本文的研究顺序是：首先，对门诊统筹的理论基础进行分析，指出门诊统筹政策对于参保人的理论与现实意义；其次，基于参保人视角构建了一套门诊统筹政策实施效果评估指标体系；然后，依据构建的评估指标体系，结合实地调研获得的数据和资料，实际评估成都市温江区门诊统筹政策实施效果，找出政策实施过程中存在的问题及影响政策效果的主要因素；接着，根据评估发现的问题及影响因素，针对性地借鉴国内典型城市门诊统筹政策实施过程中的先进经验，提炼出几个典型城市的优秀做法；最后，针对发现的问题和影响因素，借鉴典型城市的优秀经验，为优化成都市门诊统筹政策的实施效果献言建策。基于以上研究思路，本文的研究内容和研究观点简述如下：　　第一章是导论。首先，从国家呼吁建立健全城乡居民基本医保制度和参保人门诊医疗需求日益提升的背景出发，引出选题背景和研究意义；然后，对国内外关于门诊医疗保障的文献作了研究综述并简要评析；最后，阐述了本文的研究思路、研究方法、可能的创新及研究不足。　　第二章是门诊统筹的概念界定与理论基础。首先，对门诊统筹的三种方式：门诊大病统筹、门诊小额补贴及普通门诊费用统筹进行了简要分析，界定本文所研究的门诊统筹是指普通门诊费用统筹；然后，对患者自付、基金积累制医保个人账户和门诊统筹三种解决门诊经济负担的方式和特点进行了分析，指出门诊统筹的优势体现在重在公平性，能够实现互助共济，具有显著的再分配功能；最后，通过大数法则与风险分散原理、疾病预防与健康管理理论以及信息不对称与道德风险理论，阐述了三种理论对于分析门诊统筹问题给予的启迪。　　第三章是门诊统筹政策及其对参保人实施效果的评估方式。首先，阐述了门诊统筹的政策目标和设计要点，政策目标从参保人、医疗机构、医保经办部门以及制度本身四个角度阐述，设计要点则包括人头定额标准、报销比例和封顶线、定点医疗机构的确定、报销范围及费用结算方式；然后，分析了成都市门诊统筹政策的历史演变特征；接着，基于参保人视角从门诊统筹政策是否减轻了参保人的门诊经济负担、是否改善了参保人的健康状况、是否增加了参保人的就医便利性以及是否改良了参保人的就医习惯四个方面，明确评估政策实施效果的各维度指标；最后，阐述了各维度指标的设定意义并确定了针对评估内容的评估指标体系。　　第四章是基于参保人视角的成都市温江区门诊统筹政策效果调查评估。首先，阐述了门诊统筹政策效果田野调查的样本选择；然后，根据上一章确定的评估指标体系对成都市门诊统筹政策的实施效果进行评估分析，在评估门诊统筹政策对于参保人门诊经济负担的影响时，考虑了次均门诊费用、人头定额标准、参保人门诊费用实际报销比例、年度报销限额以及参保人门诊筹资标准五个指标。在评估门诊统筹政策对参保人健康状况的影响时，考虑了参保人门诊就诊次数及住院率的变化情况、参保人的健康水平两个指标。在评估门诊统筹政策对增加参保人就医便利性的影响时，考虑了参保人对报销效率的满意度和对医疗服务的满意度两个指标。在评估门诊统筹政策对改良参保人就医习惯的影响时，考虑了参保人门诊就诊医院的选择、门诊统筹政策知晓度和参保人就医反应度三个指标；接着，文章经过评估发现政策在实施过程中的主要问题是：门统政策无法有效减轻参保人门诊经济负担、参保人门诊服务利用率效果不显著，甚至有回落的趋势、参保人就医便利性有所改善，但在细节方面仍存在提升空间以及参保人在就诊医院选择与反应度等就医习惯方面仍意识淡薄；最后，对于如上发现的问题，本文认为主要影响因素在于门诊统筹基金分配不合理导致未确定科学的报销比例和年度报销限额、民营医院未纳入政策范围影响了多元化竞争格局的形成、基层医疗机构服务能力差导致参保人就医黏性不足以及未与公共卫生、家庭医生和分级诊疗制度有效衔接。　　第五章是典型地区门诊统筹实施方式与经验借鉴。本章借鉴了四个城市的优秀经验，意欲为优化成都市的门诊统筹政策实施效果提供建议。首先，借鉴了珠海市的优秀做法，可供借鉴之处在于：其一，对不同年龄、罹患不同程度疾病的参保人实行差异化的人均年结算额度；其二，将二三级医疗机构也纳入门诊统筹政策范围，使参保人拥有更多选择权。然后，文章认为盐城市可供借鉴之处在于：其一，将民营医院纳入门诊统筹基金报销范围是大势所趋，能够营造多元化竞争格局；其二，将民营医院纳入门诊统筹政策适用范围并为公私医院合作提供平台，以此使公私医院共促共生，更好惠及参保人群。接着，上海市在发挥社区全科医生的核心作用，打通分级诊疗的最后一公里、社区全科医生与浦东医院专家相合作，全面提升全科医生服务水平，为参保人提供更加优质便捷的门诊服务两方面，是值得学习的。最后，青岛市的优秀经验是：其一，家庭医生制度为签约人群提供实在的就医优惠，显著降低签约参保人的就诊经济负担；其二，签约人数与各医疗机构的医保基金包干额直接挂钩，增加各医疗机构签约的积极性。　　第六章是优化城乡居民医保门诊统筹政策提升实施效果的建议。本章在前文发现的问题及影响因素的基础上，通过借鉴四个典型城市的优秀做法，认为差异化策略能够满足不同类别参保人的门诊医疗需求，因此提出可以科学分配门诊统筹基金，设置差异化的报销比例和人均年度报销限额，满足不同类别参保人的门诊医疗需求，减轻参保人的门诊费用负担。文章发现基层服务能力不足是参保人未形成就医路径依赖的主要原因，因此建议提升基层医疗机构服务能力，培养参保人基层就诊黏性，提高参保人的门诊服务利用率，改善参保人的健康状况。多元化竞争格局的形成能够使公立医疗机构主动提升医疗服务质量，因此文章建议扩大参保人就医选择范围，将二三级医院和民营医院纳入门诊统筹政策适用范围，营造多元化竞争氛围，提升医疗机构服务质量，增加参保人的门诊就诊便利性。最后本文认为应当以社区（乡镇）全科医生为核心，结合公共卫生服务、家庭医生和分级诊疗制度，为参保人提供优质健康保障服务，强化参保人的健康意识，改善其就医习惯。　　本文可能的创新之处在于：其一，从研究方法来看，基于参保人视角构建了一套针对城乡居民基本医保门诊统筹政策实施效果的评估指标体系，为医保经办机构评估政策实施效果提供了工具参考；其二，从研究内容来看，不同于学界大多通过理论或宏观数据阐述分析门诊统筹政策效果，本文深入成都市多家基层医疗机构进行实地调研与座谈访谈，能够更为真实地反映门诊统筹政策在具体实施过程中存在的问题与不足；其三，从研究视角来看，基于参保人视角审视门诊统筹政策的实施效果，角度较为新颖，能够更好地体现医保制度建立的初衷。

目录

声明

1. 导 论

1.1选题背景、研究目的及研究意义

1.1.1选题背景

1.1.2研究目的及研究意义

1.2国内外研究综述

1.2.1国外研究综述

1.2.2国内研究综述

1.2.3文献简评

1.3研究内容与研究方法

1.3.1研究内容

1.3.2研究方法

1.4可能的创新之处与研究不足

2. 城乡居保门诊统筹的概念界定与理论基础

2.1门诊统筹的概念界定

2.1.1门诊大病统筹

2.1.2门诊小额补贴

2.1.3普通门诊统筹

2.2解决门诊经济负担的不同方式及特点

2.2.1患者自付

2.2.2基金积累制医保个人账户

2.2.3门诊统筹

2.3门诊统筹的相关理论基础

2.3.1大数法则与风险分散原理

2.3.2疾病预防与健康管理理论

2.3.3信息不对称与道德风险理论

3. 城乡居保门诊统筹政策及其对参保人实施效果的评估方式

3.1门诊统筹的政策目标

3.2门诊统筹政策的设计要点

3.2.1人头定额标准

3.2.2门诊统筹费用报销比例及年度限额

3.2.3定点医疗机构的确定

3.2.4报销的费用类别和范围

3.2.5门诊统筹费用结算方式

3.3成都市门诊统筹政策梳理及参保人特征分析

3.3.1门诊统筹政策梳理

3.3.2城乡居民基本医保参保人特征

3.4参保人视角的门诊统筹政策效果评估方式探讨

3.4.1门诊统筹政策运行效果内涵与指标体系构建原则

3.4.2门诊统筹政策运行效果评估指标体系的评估内容

3.5门诊统筹政策评估指标体系的确定与指标设定的意义

3.5.1门诊经济负担维度的指标确定及意义

3.5.2参保人健康状况维度的指标确定及意义

3.5.3就医便利性维度的指标确定及意义

3.5.4就医习惯维度的指标确定及意义

3.5.5评估指标体系的确定

4. 基于参保人视角的成都市温江区门诊统筹政策效果调查评估

4.1门诊统筹政策效果田野调查的样本选择

4.2门诊统筹政策对减轻参保人门诊经济负担的影响评估

4.2.1次均门诊费用

4.2.2人头定额标准

4.2.3参保人门诊费用实际报销比例

4.2.4参保人年度报销限额

4.2.5参保人门诊筹资标准

4.3门诊统筹政策对改善参保人健康状况的影响评估

4.3.1参保人门诊就诊次数及住院率变化情况

4.3.2参保人的健康水平

4.4门诊统筹政策对增加参保人就医便利性的影响评估

4.4.1报销效率满意度

4.4.2医疗服务满意度

4.5门诊统筹政策对改良参保人就医习惯的影响评估

4.5.1参保人门诊就诊医院的选择

4.5.2门诊统筹政策知晓度

4.5.3参保人就医反应度

4.6城乡居民医保门诊统筹政策实施过程中的现存问题

4.6.1门诊统筹政策无法有效减轻参保人门诊经济负担

4.6.2健康状况有所改善，但门诊服务利用率有回落趋势

4.6.3参保人就医便利性的细节方面仍需改善

4.6.4参保人就医习惯存在不良的思维定式

4.7影响门诊统筹政策实施效果的主要因素

4.7.1统筹基金分配不科学，待遇水平缺乏合理性

4.7.2民营医院未纳入政策范围，影响多元化竞争格局的形成

4.7.3基层医疗机构服务能力羸弱，对参保人的就医黏性不足

4.7.4未与公共卫生、家庭医生及分级诊疗等制度有机结合

5. 典型地区门诊统筹实施方式与经验借鉴

5.1珠海市门诊统筹政策具体实践及启示

5.2盐城市门诊统筹政策具体实践及启示

5.3上海市门诊统筹政策具体实践及启示

5.4青岛市门诊统筹政策具体实践及启示

6. 优化城乡居民医保门诊统筹政策提升实施效果的建议

6.1科学分配门诊统筹基金，加强基金使用的监督管理

6.2设置差异化的报销比例和人均年度报销限额

6.3提升基层医疗机构服务能力，培养参保人基层就诊黏性

6.4适当扩大参保人就医选择范围，鼓励适度竞争

6.5加强公共卫生与基本医疗服务的协调衔接

6.6健全家庭医生和分级诊疗制度，实现协同发展

参考文献

附 录

后 记

致谢

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