血清甘油三酯水平对重症急性胰腺炎预后影响的临床研究

摘要

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种可引起局部损伤、全身炎症反应综合征和器官衰竭的胰腺常见炎性疾病，大多数患者病情较轻，1-2周可恢复正常，少部分患者会发展为重症急性胰腺炎，病死率较高，近年来随着饮食习惯的改变，高脂血症的发病率不断升高，由高甘油三酯血症导致的急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)发病率呈逐年上升趋势，已超过酒精性急性胰腺炎的发生率，成为急性胰腺炎的第二大常见病因。目前认为与其他病因导致的急性胰腺炎相比HTGP患者年龄更小、更易合并代谢综合征、死亡率更高、预后更差。但目前发病起始时血清甘油三酯水平与急性胰腺炎病情严重程度的相关性及预后尚不明确，临床上对高甘油三酯血症性急性胰腺炎治疗也无统一规范，常规治疗主要包括禁食水、胃肠减压、补液镇痛、营养支持、抑制胰酶分泌;与其他病因急性胰腺炎不同的特殊治疗主要是指降低血甘油三酯水平和阻止全身炎症反应。有文献报道发病早期迅速将甘油三酯水平控制在5.65mmol/L以下能显著改善高甘油三酯血症性急性胰腺炎的预后，但尚无前瞻性随机对照试验来评估早期干预甘油三酯水平对急性胰腺炎治疗的有效性及安全性。基于此背景，本研究回顾性研究AP发病起始时血清甘油三酯水平对中度重症急性胰腺炎及重症急性胰腺炎病情严重程度及预后的相关性，并探讨血清甘油三酯下降的速度对中度重症及重症高脂血症性急性胰腺炎患者预后的影响，为临床早期评估病情及是否有必要采取积极措施干预降脂，从而有效治疗高脂血症性急性胰腺炎、改善高脂血症性急性胰腺炎预后提供循证医学证据。　　第一部分 血清甘油三酯水平对中度重症及重症急性胰腺炎预后的影响　　目的：探讨血清甘油三酯(Triglyceride，TG)水平对中度重症急性胰腺炎(Moderate Severe Acute Pancreatitis，MSAP)及重症急性胰腺炎(Moderate SevereAcute Pancreatitis，SAP)预后影响，为早期迅速评估病情及改善预后提供临床依据。　　方法：回顾性分析我院2015年1月至2018年6月，入院初诊为MSAP及SAP的165例患者的临床资料。以发病24小时内的TG值是否高于1.80mmol/L分为正常组和升高组，升高组再按升高水平不同分为轻中度升高组(TG水平在1.8-11.3mmol/L)和重度升高组(TG水平在11.3 mmol/L以上)，比较各组患者一般情况、血淀粉酶、血钙、血乳酸脱氢酶、病死率、感染性胰腺坏死发生率、假性囊肿发生率、多脏器功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Sydrome，MODS）的发生率、机械通气率、复发率、平均住院日、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS)发生率及Ranson、Marshall、BISAP、APACHEⅡ评分差异，并且进一步以是否合并SIRS、是否发生MODS为因变量，进行Logistic回归分析。　　结果：(1) AP患者入院后与TG正常组相比，TG升高组患者平均年龄更小(42.4±10.8比57.8±15.8，P＜0.05)，男性比例更大（76.1％比54.8％，P＜0.05），BMI指数更高(26比24，P＜0.05)，更易合并糖尿病（40.2％比11.0％，P＜0.01），两组相比TG升高组患者病死率(13％比4％，P=0.047)、SIRS发生率（60.9％比34.2％，P＜0.001）、复发率（21.7％比5.5％，P=0.003）更高，更易并发假性囊肿（53％比36％，P=0.024），Marshall评分及APACHEⅡ评分更高（P=0.009及P=0.044）。TG升高组患者血钙水平、淀粉酶水平均低于TG正常组(P＜0.01)，血LDH水平高于TG正常组(614比436，P＜0.01)。但两组在住院日、机械通气率、胰腺感染性坏死发生率及Ranson评分、BISAP评分上差异无统计学意义(P＞0.05)。(2)甘油三酯升高组的分层分析显示TG重度升高组与TG正常组及TG轻中度升高组相比，病死率（23.9％比2.2％，P＜0.05;23.9％比4.1％，P＜0.05）、SAP比例(47.8％比21.9％，P＜0.05;47.8％比6.5％，P＜0.05)、SIRS发生率(73.9％比34.2％，P＜0.05;73.9％比47.8％，P＜0.05)及MODS的发生率（56.5％比21.9％，P＜0.01;56.5％比19.6％，P＜0.001）更高，TG重度升高组患者机械通气率（26.1％比4.3％，P＜0.05）高于TG轻中度升高组，与TG正常组相比，两组无统计学差异(26.1％比11.0％，P＞0.05)，TG重度升高组患者复发率显著高于入院时TG正常组（28.3％比5.5％，P＜0.01），与TG轻中度升高组相比，两组无统计学差异(P＞0.05)，随着TG水平升高，三组间患者住院日无统计学差异(P=0.238)。(3)多因素回归分析显示TG是AP患者发生SIRS(OR=1.063,95％CI:1.024-1.103,P=0.001)及发生MODS(OR=1.072,95％CI:1.035-1.111,P=0.000)的危险因素。　　结论：入院时或起病时TG水平越高，MSAP及SAP患者的病死率、复发率越高，更易并发假性囊肿，预后越差。起病初期的血清TG水平是AP患者发生SIRS及MODS的独立危险因素。　　第二部分 血TG下降速度对中度重症及重症高脂血症性急性胰腺炎预后影响　　目的：探讨血TG下降速度对中度重症及重症高脂血症性急性胰腺炎（Hyperlipidemic Acute Pancreatitis，HLAP）预后的影响，为临床上对于中度重症及重症高脂血症性急性胰腺炎是否需要早期干预血脂提供临床依据。　　方法：回顾性分析我院2016年1月至2018年12月，共90例诊断为中度重症及重症高脂血症性急性胰腺炎患者的临床资料。以患者入院后3天内(即72h)血脂下降水平来定义血脂下降的快慢，TG水平降至≤5.65mmol/L定义为TG下降快组(rapidly decrease，RD组，n=54)，未达到上述标准者定义为TG下降慢组（slowly decrease，SD组n=36）。分别分析TG下降的速度对中度重症、重症高脂血症性急性胰腺炎患者的住院日、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）持续时间、机械通气率、胰腺坏死感染的发生率、死亡率、假性囊肿的发生率、多脏器功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Sydrome，MODS）的发生率及进展为SAP比例的影响。　　结果：(1)对MSAP患者，血脂下降快组（RD组）与血脂下降慢组(SD组)两组在年龄、性别、入院时TG水平、APACHEⅡ评分、合并糖尿病、淀粉酶及乳酸脱氢酶(LDH)水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组具有可比性。入院72h后血脂下降快组（RD组）血脂平均水平在（3.4±1.1）mmol/L，入院72h后血脂下降慢组(SD组)血脂平均水平在（8.5±5.0）mmol/L，两组具有统计学差异(P＜0.01)(2) MSAP组患者中RD组平均住院日及SIRS持续时间均显著低于SD组，且两组之间具有统计学差异(13d比21d，P＜0.05;6d比3d，P=0.024);MSAP组中RD组进展为SAP比例显著低于SD组进展为SAP的比例，两组具有显著的统计学差异（16.1％比43.5％，P=0.027），SD组的MODS发生率显著高于血脂下降快组，两组具有统计学差异（43.5％比16.1％，P=0.027）;RD组病死率低于血脂下降慢组，但两组之间的差异无统计学意义（3.2％比17.4％，P＞0.05），RD组假性囊肿的发生率、胰腺坏死性感染的发生率、机械通气率亦低于血脂下降慢组，两组之间亦没有统计学差异(77.4％比87.0％ P＞0.05;12.9％比34.8％，P＞0.05;3.2％ vs21.7％，P＞0.05)。(3) SAP组患者中RD组SIRS持续时间显著低于SD组(4d比10d，P=0.034);SAP组中RD组平均住院日低于SD组，但无显著的统计学差异(25d比28d，P＞0.05);RD组病死率低于SD组，但两组之间的差异无明显的统计学意义（23.5％比42.1％，P＞0.05），RD组胰腺坏死性感染的发生率、机械通气率亦低于SD组，两组之间亦没有统计学差异（29.4％比57.9％，P＞0.05;35.3％比47.4％，P＞0.05）。　　结论：对于MSAP合并高脂血症患者，早期快速降低血脂可缩短MSAP患者SIRS持续时间及住院日、减少MODS的发生，减少MSAP进展为SAP。对于SAP合并高脂血症患者，早期快速降低血脂可缩短SIRS持续时间，但不能显著降低死亡率及并发症的发生率。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分 血清甘油三酯水平对中度重症及重症急性胰腺炎预后的影响

一、资料与方法

二、结果分析

三、讨论

四、结论

第二部分 血脂下降速度对中度重症和重症高脂血症性急性胰腺炎预后影响

二、结果

三、讨论

四、结论

参考文献

综述 高脂血症性急性胰腺炎的研究进展

就读期间发表论文情况

致谢