B型主动脉夹层TEVAR术后支架所致远端裂口与支架关系的研究

摘要

与传统开放手术相比，B型主动脉夹层腔内修复术显著减少了并发症率及死亡率。但是，随着腔内修复术的广泛应用，植入支架所导致的并发症报道逐渐增加。其中，随着术后随访时间的延长，支架所致远端裂口(stent-induced distal re-entry,SIDR)的发生率逐步增加，会导致患者远期预后不良甚至死亡。因此，十分有必要寻找其危险因素，并探明其机理，为预防这一并发症提供思路及建议。　　研究目的：　　本研究旨在探索急性、亚急性B型主动脉夹层腔内修复术后SIDR发生的危险因素及相关力学机制，指导腔内修复术中支架的选用，优化腔内治疗方案。　　研究方法：　　(1)收集自2008年1月至2016年12月就诊于本院初次发生急性、亚急性B型主动脉夹层的患者资料，分析患者的病史及手术相关信息，并对其术前术后的影像资料进行重建后的测量，评估患者发生SIDR的风险因素及其可能机制，评估患者的预后主动脉重塑变化情况;(2)通过径向力测试仪对不同品牌的常见B型主动脉夹层置入支架移植物及限制性裸支架(restrictive bare stent，RBS)组合进行径向力性质的评估，分析在不同压缩程度下和相应支架放大率下的支架应力变化特点;(3)选取发生与未发生SIDR患者术前、术后CTA影像资料进行计算机模拟。采用3D Mimics软件和ANSYS软件进行三维图像选取重建、平滑处理、网格划分，通过ACE软件进行计算机模型模拟，分析血管形态、支架作用力及流体的变化情况。通过软件计算，对结果数据进行定性和定量分析，寻找SIDR发生的相关风险指标。　　研究结果：　　(1)Cox回归模型分析显示，支架移植物的远端放大率(distal oversize rate，DOR)与SIDR的发生存在分段的线性关系;调整后的DOR在0％以上时，相应的SIDR发生风险随之单位变化增加2％。主动脉真腔的锥形化比率(taper ratio，TR)与SIDR的关系同样存在分段的效应;在TR大于23.61％的情况下，患者远期出现SIDR的风险同步增加2％。同时，糖尿病史、马凡氏综合征、主动脉扩张史、置入支架远端的尺寸是SIDR的主要危险因素，远端使用限制性支架是预防SIDR的保护性因素。不同随访阶段的患者，发生SIDR的风险存在差异;在大于35个月随访时间后，支架DOR较高的患者，相应的SIDR发生风险为低水平DOR患者的4倍，而近期小于35个月的随访阶段中，组间无明显差异。(2)不同的主体支架及主体支架联合RBS的慢性扩张力(chronic outward force，COF)随支架放大率水平的变化存在分段的线性关系，切点值随支架品牌及组合不同而存在差异。不同主动脉支架的径向力性质存在差异，本研究中单一主体支架Gore TAG的径向力水平高于其他品牌的支架，在不同的压缩水平，COF及抵抗放射力(resistant radial force，RRF)的值均较高，初始压缩程度下不同支架的径向力存在部分重合。主体支架联合RBS置入的情况下，相应重叠置入段的应力水平明显高于单一主体支架的径向力，在不同放大率的压缩情况下，其变化的程度更高，较短范围的压缩波动下，产生更多的应力变化。RBS的径向力变化与主体支架存在差异，支架的直径越小，相应的径向力水平较高;在多层RBS使用的情况下，相应的径向力水平与置入支架的数量存在等比例的关系;(3)主体支架置入组中，发生与未发生SIDR的患者胸主动脉段从左锁骨下动脉(left sub-clavian artery,LSUB)开口至支架置入位置以远25mm范围的主动脉弯曲度存在差异，未发生SIDR的患者弯曲度更高，p＜0.05。支架以远15mm范围的时间平均血管壁面切应力(time average wall shear stress，TAWSS)在发生与未发生SIDR的患者组间无明显差异，而支架所致血管形变量(stent-induced wall deformation，SWD)与SIDR的发生部位存在良好的对应结果。　　研究结论：　　(1)主动脉支架DOR的实际放大水平与腔内治疗后患者远期发生SIDR的情况密切相关，应降低其DOR水平至0％;然而小于0％的DOR并不值得推荐，可能导致术后内漏和支架锚定不佳。(2)不论使用单一主体支架置入治疗还是主体支架联合限制性支架置入治疗，控制支架的放大率能够降低支架差异导致的径向力差异，避免血管损伤。(3)胸主动脉的弯曲度与SIDR的发生可能相关，支架所致高程度的血管形变量易引起SIDR的发生。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分主动脉夹层TEVAR术后支架所致远端新发裂口的危险因素分析

一、研究设计与方法

二、结果

三、分析与讨论

四、结论

五、研究意义

第二部分主动脉夹层TEVAR术中置入支架的相关力学性质分析

一、研究设计

二、实验材料

三、实验方法

四、实验结果

五、分析与讨论

六、结论

七、研究意义

第三部分主动脉夹层TEVAR术后支架远端应力与真腔关系的计算机模拟研究

一、研究设计

二、实验材料

三、实验方法

四、实验结果

五、分析与讨论

六、结论

七、研究意义

全文总结

参考文献

文献综述主动脉夹层TEVAR术后支架移植物所致远端再发裂口的可能原因及预防措施

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