脱-Γ-羧基凝血酶原在肝硬化患者肝功能及预后评估中的作用

摘要

目的：　　肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是各类肝脏疾病的终末阶段。目前肝硬化已成为全球第14大死因，在大多数发达国家肝硬化的主要病因为丙型病毒性肝炎(hepatitis C virus，HCV)、酗酒及越来越多的非酒精性肝病。而在撒哈拉以南的非洲国家及部分亚洲国家，尤其是中国，肝硬化的病因主要为乙型病毒性肝炎(hepatitis B virus，HBV)[1]。肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、上消化道出血、自发性细菌性腹膜炎等并发症，进入临床失代偿期，则有效治疗方法少，死亡率高[2]。因此，寻找能准确反映肝硬化患者肝功能失代偿情况和预后的血清学指标有助于改善患者的临床诊治效果。　　脱-γ-羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin，DCP)是一种异常的凝血酶原，其分子结构中γ-羧基谷氨酸(Gla)结构域的一个或多个谷氨酸(Glu)残基没有被完全羧化为γ-羧基谷氨酸(Gla)，因此完全丧失正常凝血酶原功能[3]。1968年Ganrot等人发现由于正常的凝血酶原在合成过程中需要维生素K的参与，而DCP合成过程中缺乏维生素K，因此DCP又被称为维生素K缺乏诱导的凝血酶原Ⅱ(Prothrombin induced by vitamin K absenceⅡ，PIVKAⅡ)[4]。在维生素K缺乏或服用维生素K拮抗剂（如华法林）后，凝血酶原的非羧化形式可以释放人血中[5]。自1984年Liebman等发现DCP在原发性肝癌中显著升高，近年来有大量研究证实DCP在肝癌，尤其是早期肝癌中有着很好的诊断价值[6，7，8，9]。新近国内学者回顾性研究证实DCP诊断早期肝癌的效能高于甲胎蛋白，且DCP表达升高与患者恶性临床表型和不良预后相关，DCP与甲胎蛋白联合诊断肝癌及判断肝癌患者预后的效能高于单用甲胎蛋白[10]。另一方面血清DCP对于肝癌患者接受治疗后的复发和死亡同样具有重要的预测价值[11,12]。然而，目前关于DCP在肝硬化患者肝功能程度判断及预后评估中的作用尚未见报道。因此，本研究拟检测肝硬化患者血清DCP表达，明确其与患者肝功能的相关性及其在患者预后评估中的作用。　　方法：　　选取2013年01月至2016年8月间在我科住院并留存血样的肝硬化病人。纳入标准:年龄18岁以上，各种原因导致的肝硬化。排除标准:酒精性肝病（包括酒精性肝硬化），原发性胆汁性胆管炎，胰腺疾病和各种胆管疾病，检测前一周内服用华法林、维生素K或头孢菌素类抗生素，原发性肝癌，急性肝功能衰竭，慢性肾功能不全，呼吸功能不全，心功能衰竭，其他研究者认为不适和纳入研究者。所有纳入患者均已签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。　　所有入组病例入院后均于24小时之内清晨空腹抽取静脉血，血样送医院检验科检测PLT计数、白蛋白、ALT、AST、ALP、GGT、TBil、PT、血肌酐等生化指标，并完善腹部B超、CT、MRI等影像学检查。肝硬化患者由相关检查结果计算所得的Child-Pugh分级、MELD评分评估肝功能情况。所有受试者的血清样本送外院检验科进行DCP检测，检测方法为化学发光酶免疫分析(chemiluminescence enzyme immunoassay,CLEIA)(LUMIPULSEG1200，Fujirebio，Tokyo，Japan)，DCP阳性判断标准参照试剂盒说明书。　　所有肝硬化患者均建立病例报告表，该表格经医院伦理委员会审核通过。随后，检索本院消化内科肝硬化随访数据库，并进一步通过医院病历系统、电话随访及来院复诊随访病人发生腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、上消化道出血、原发性肝癌等并发症的情况（包括并发症发生的种类、次数和严重程度）、是否接受肝移植和生存情况（若死亡，随访死亡原因）等。随访时间不小于6个月。　　本研究通过检测肝硬化病人血清DCP水平，探讨血清DCP水平与肝硬化患者肝功能情况、Child-Pugh分级、MELD评分及肝病相关死亡率之间的关系。分析DCP在肝硬化患者肝功能及预后评估中的作用。　　结果：　　本研究共纳入肝硬化患者137例。入组肝硬化患者中男性73例，女性64例，平均年龄56.80±11.76岁。肝功能Child-Pugh分级A、B、C级分别为55、52和30例，MELD评分均值为8.61±5.34。其中代偿期肝硬化患者55例，失代偿期肝硬化患者82例。完成随访的肝硬化患者共113例，男性60例，女性53例，平均年龄57.04±11.80。肝功能Child-Pugh分级A、B、C级分别为45、42和26例，MELD评分均值为8.74±5.54。其中代偿期肝硬化患者45例，失代偿期肝硬化患者68例。以临床DCP正常值40mAU/mL，将入组的137例患者分为两组，其中DCP阴性(≤40mAU/mL)118例，DCP阳性(＞40mAU/mL)19例，两组患者在年龄、性别上无明显差异。　　对肝硬化患者进行Child-pugh分级，Child-PughA级患者DCP阳性率为1.82％(1/55)，Child-PughB级患者DCP阳性率为21.15％(11/52)，Child-PughC级患者DCP阳性率为23.33％(7/30)。Mann-Whitney U检验结果显示DCP阳性组患者与DCP阴性组患者相比，白蛋白水平较低，胆红素、凝血酶原时间和国际标准化比值较高，提示DCP水平与肝硬化患者肝功能成负相关;Spearman相关性分析结果显示在Child-PughB级和C级肝硬化患者中，DCP水平与MELD评分呈显著正相关(r=0.259，P=0.021)。　　进一步研究发现DCP阳性组患者（即DCP≥40mAU/mL）发生腹水（x2=5.744，P=0.022）和自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)(x2=97.636，P=0.019)的比例显著高于DCP阴性组(即DCP≤40mAU/mL)患者，提示DCP表达异常与肝硬化患者腹水和自发性腹膜炎的发生呈显著正相关。　　通过对肝硬化患者进行定期随访，结合患者血清DCP值，结果发现DCP表达与代偿期患者发生临床失代偿显著相关，并与肝硬化患者肝病相关死亡率显著相关。　　结论：　　1.血清DCP可作为反映肝硬化患者肝功能状况的指标;　　2.血清DCP水平与肝硬化相关并发症发生密切相关，可作为预判肝硬化并发症发生的指标;　　3.DCP可在一定程度上反映肝硬化患者病情严重程度，对评估肝硬化患者预后有一定临床意义。

目录

声明

摘要

中英文缩略词对照表

第一部分 前言

第二部分 病例与方法

一、研究对象

二、研究方法

一、基本资料

二、DCP与肝功能指标及肝功能评分的关系

三、DCP与肝硬化患者并发症的关系

四、DCP与肝硬化患者预后的关系

第四部分 讨论

第五部分 全文结论

附录

参考文献

综述

在读期间发表论文和科研工作说明

致谢