温州地区儿童呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的流行病学和临床表现及治疗分析

摘要

目的：　　 1．研究呼吸道合胞病毒下呼吸道感染(RSV-LRTI)住院患儿的流行病学和临床特点；分析治疗及转归。　　 2．比较轻、重症RSV-LRTI患儿的临床特点，探讨重症RSV-LRTI发病的危险因素。　　 方法：　　 1．研究对象　　 选择温州医学院附属育英儿童医院2005年1月～2009年12月期间，因下呼吸道RSV感染而住院的患儿。入选标准：确诊为RSV感染的支气管炎、毛细支气管炎和肺炎。疾病的临床诊断符合第7版《实用儿科学》中的标准。重症RSV-LRTI参考中华医学会儿科分会呼吸学组及第7版《实用儿科学》有关重症肺炎的诊断标准。　　 2．记录观测指标　　 收集的数据包括：1)一般情况：年龄、性别、发病季节、月份、住院时间等；2)临床特征：咳嗽、喘息、气促、发热、合并症等；3)危险因素：基础疾病、喂养方式、同胞、生产方式、喂养方式、早产等；4)病原学检测结果：痰液呼吸道病毒抗原、衣原体抗原、痰培养、血支原体抗体及血培养等；5)治疗：抗病毒药物、抗菌药物、激素、机械通气等；6)转归：包括治愈、好转、自动出院、死亡。　　 3．病原学检测　　 1)病毒及衣原体检测：采用直接免疫荧光法检测呼吸道合胞病毒(RSV)抗原及衣原体抗原，结果判断均以见到≥2个完整细胞内有明亮的黄绿色荧光为阳性。2)细菌学检测：采用VITEK-32全自动微生物分析仪进行菌种鉴定。3)支原体检测：用颗粒凝集法检测血清支原体IgM抗体，滴度≤1：40为正常，≥1：160为阳性。4)真菌检查：真菌鉴定采用科玛嘉平板及VITEKYBC卡相结合的方法。　　 4．统计学处理　　 全部数据用SPSS16.0软件进行统计处理。计数资料采用x2检验，数据以均数±标准差表示，计量资料用t检验，Logistic回归分析重症RSV-LRTI的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。　　 结果：　　 5年间因LRTI住院的患儿共20986例，RSV-LRTI患儿为2515例，占12.0％，其中符合重症RSV-LRTI诊断标准的共306例，占12.2％；轻型2209例，占87.8％。　　 1．RSV-LRTI的流行特点　　 1.1年龄分布　　 年龄8d～5岁，平均年龄7.17±7.1月。其中，～3月938例(37.3％)、～6月567例(22.5％)、～12月751例(29.9％)、～24月205例(8.2％)、＞24月54例(2.1％)。1岁以内占89.7％(2256/2515)，尤其是6月以内占59.8％(1505/2515)，是RSV-LRTI的高峰年龄段。　　 1.2性别分布　　 男性1839例(73.1％)，女性676例(26.9％)，男女比例约为2.7∶1。　　 1.3季节分布　　 春季(3-5月)572例(22.7％)、夏季(6-8月)67例(2.7％)、秋季(9-11月)531例(21.1％)、冬季(12-次年2月)1345例(52.5％)。冬春季占76.2％(1917/2515)，说明冬春季是温州地区RSV-LRTI的高发季节。　　 1.4年度分布　　 每年9月开始检测到RSV，12月至次年3月为高峰期，5月以后开始明显下降，夏季几乎检测不到RSV。RSV-LRTI患儿年龄分布情况各年度基本相同，发病的高峰年龄段均为1岁以内。各年度之间相同月份的发病数有波动，但每年的12月～次年3月份均是发病的高峰期。　　 1.5发病地点　　 社区感染2450例(97.4％)，医院获得性感染65例(2.6％)。两组在出生体重、住院天数、入住ICU、合并基础疾病、治愈率方面比较，有差异有统计学意义(P＜0.05)，但在发病年龄、性别、氧疗、机械通气方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。　　 1.6基础疾病　　 24.5％(615/2515)合并基础疾病，包括281例先天性心脏病(CHD)，194例早产儿/低出生体重，45例营养不良，31例贫血，69例消化系统疾病，30例神经系统疾病，27例呼吸系统发育畸形，6例遗传代谢病，其他疾病13例。2．临床特点　　 2.1临床表现　　 咳嗽、喘息1870例(74.4％)、气促1086例(43.2％)、呼吸困难306例(12.2％)、发绀299例(11.9％)、发热976例(38.8％)，体温多38～38.9℃，其中≥39℃63例(2.5％)，2086例(82.8％)闻及哮鸣音，1645例(65.4％)闻及中、小湿罗音。161例(6.4％)发生呼吸衰竭，22例(0.9％)出现心力衰竭，13例(0.5％)出现电解质紊乱，7例(0.3％)发生中毒性脑病，各有3例发生败血症及多脏器功能损害，各有1例出现脓毒性休克及消化道出血。同时有两个及以上系统损害有16例，主要为呼吸衰竭合并心力衰竭。　　 2.2临床诊断　　 2515例RSV-LRTI中，毛细支气管炎1423例(56.6％)，肺炎1029例(40.9％)，支气管炎63例(2.5％)。　　 2.3住院时间　　 住院天数＜1周883例(35.1％)，～2周1385例(55.1％)，～3周170例(6.7％)，～4周43例(1.7％)，＞4周34例(1.4％)，平均住院天数9.74±5.3天。最长住院时间65天。男童住院9.80±5.1天，女童住院9.56±6.0天，差异无统计学意义(t=1.015,P=0.310)。　　 2.4合并感染　　 2515例患儿均进行痰液病原学检测，76例血培养检查，结果12.8％(321/2515)合并感染，其中9.6％(241/2515)合并细菌感染。痰液中共检出病原体369株，其中革兰阴性菌167株(45.3％)，主要为肺炎克雷伯菌(K．pn)和大肠埃希菌(E.coli)，其次为革兰阳性菌95株(25.7％)，主要为肺炎链球菌(SP)。10例合并两种及以上细菌混合感染。检出真菌5株(1.4％)，均为白假丝酵母菌，其中4例合并细菌感染：检出其他呼吸道病毒34株(9.2％)，衣原体46株(12.5％)，支原体22株(6.9％)。3例血培养阳性，其中1例痰培养及血培养均为肺炎链球菌。　　 3．治疗　　 抗病毒治疗2069例(82.3％)，静脉激素治疗1551例(61.7％)，雾化吸入激素2227例(88.5％)，雾化吸入支气管扩张剂883例(35.1％)，吸氧1084例(43.1％)，其中36例(1.4％)进行气管插管机械通气；126例(5.0％)入住PICU。　　 1739例(69.1％)使用抗生素，以头孢菌素类最多，达58.5％，其次为大环内酯类和β-内酰胺类+酶抑制剂。一联使用1567例(62.3％)，主要为头孢菌素类(51.7％)：二联使用167例(6.6％)，以头孢菌素类+大环内酯类最常见；三联使用5例(0.2％)，均为两种抗生素联合抗真菌药物。11例(0.4％)进行抗真菌治疗者中5例为治疗性使用。抗菌药物使用＜1周1308例(75.2％)，～2周361例(20.8％)，～3周39例(2.2％)，～4周15例(0.9％)，＞4周16例(0.9％)，中位时间为6.8天。　　 4．转归　　 治愈2215例(88.1％)，好转286例(11.4％)，未愈自动出院13例(0.5％)，死亡1例(0.04％)。　　 5．轻、重症RSV-LRTI的各因素比较　　 两组在性别、季节分布、剖宫产、喂养方式比例方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。在合并感染、基础疾病(先天性心脏病、早产/低出生体重、呼吸系统发育畸形、神经系统疾病、消化系统疾病、脑发育不全、营养不良)、同胞、年龄、出生体重因素上比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。重症RSV-LRTI患儿在全身激素、支气管扩张剂和氧疗使用率显著高于轻症患儿，差异有统计学意义(P＜0.01)，雾化吸入激素和抗病毒治疗显著低于轻症感染(P＜0.05)。重症患儿的住院天数比轻症者为长，治愈率明显低于轻症者(P＜0.01)。　　 6．重症RSV-LRTI的危险因素　　 经多因素Logistic回归分析结果，小于3月、合并基础疾病包括先天性心脏病、早产/低出生体重、呼吸系统发育畸形、脑发育不全、营养不良是发生重症RSV-LRTI的独立危险因素(均P＜0.01)。　　 结论：　　 1．RSV是温州地区下呼吸道感染住院患儿常见的病原。　　 2．RSV-LRTI主要见于1岁以内，尤其是6个月以内，男性多于女性，冬春季好发；24.5％合并基础疾病，以先天性心脏病最多见；6.4％并发呼吸衰竭；9.6％合并细菌感染，以肺炎链球菌最常见；　　 3．社区获得性感染占97.4％，医院获得性感染占2.6％，医院获得性RSV感染患儿病情较重；　　 4.58.5％使用头孢菌素治疗，82.3％接受抗病毒治疗，各有61.7％和88.5％接受静脉和雾化吸入激素治疗，35.1％雾化吸入支气管扩张剂。5％入住ICU，1.4％需气管插管机械通气。大多数预后良好，死亡率小于0.1％：　　 5．小于3月、合并先天性心脏病、早产/低出生体重、呼吸系统发育畸形、脑发育不全、营养不良是发生重症RSV-LRTI的危险因素。

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