董幼祺教授治疗小儿迁延性腹泻学术探微及健脾运脾法治疗脾虚型的临床研究

摘要

目的：小儿腹泻是儿科常见病多发病，而迁延性腹泻是引起小儿营养不良的重要因素，甚至可影响小儿的生长发育。腹泻病按病程分类分为急性腹泻病（病程小于2周）、迁延性腹泻病（病程2周至2月）、慢性腹泻病（病程在2月以上），国外将迁延性腹泻、慢性腹泻两者一起统称迁延性腹泻（persistent diarrhea）。本研究所指迁延性腹泻即指后者。董氏儿科历经六代，形成了自己的一套理论体系，尤其对小儿脾胃有独到的见解。导师董幼祺教授系董氏儿科第六代传人，从事中医儿科临床四十余年，积累了丰富的临床经验，尤其擅长小儿腹泻的诊治，对迁延性腹泻有深刻的认识和有效的治疗方法，而且治疗效果良好，因此有必要对导师的经验进行整理和总结，并加以研究。本课题通过整理导师诊治小儿腹泻的病案，阅读导师的论著，跟随导师临床伺诊，从董氏儿科的学术渊源开始探讨，到探究董氏脾胃学说，领会导师对迁延性腹泻病因病机的认识和辩证思路及治疗方法，提炼老师的学术理论，并加以研究，为中医药治疗迁延性腹泻提供更完善的方法。并希望通过本课题，观察健脾运脾法治疗脾气虚型迁延性腹泻的临床疗效。　　方法：第一部分运用回顾性研究的方法，通过对董幼祺教授的著作、论文、医话、医学论点及临床医案等资料的系统整理，充分挖掘并进行研究，分析归纳、概括总结出董幼祺教授治疗小儿迁延性腹泻的学术特色。　　①探求董氏脾胃学说及导师对脾胃学说的认识和研究。　　②整理董幼祺教授治疗小儿腹泻的病案，提炼导师对小儿腹泻的病因病机的认识。　　③进一步整理董幼祺教授治疗小儿腹泻的病案，总结导师对小儿迁延性腹泻的病因病机的认识。　　④总结导师对小儿迁延性腹泻的辩证要点的认识。辩证要点在察色、观舌、按腹、闻味、审小便。　　⑤总结导师治疗迁延性腹泻的治疗方法，分别治以健脾运脾、益气养阴、温补脾肾等，对兼有症对症治之　　⑥验病选析以进一步说明。　　小结：探究董氏脾胃学说及导师对脾胃学说的认识和研究，指出董氏重视脾胃的学术思想。并对小儿腹泻及迁延性腹泻作进一步的探讨，指出迁延性腹泻的病机关键在于脾之运化失健，而脾胃虚弱为主要病机。同时水湿、湿热、食滞既是病因又是其病理结果，而其最终常致脾胃虚弱，甚则脾肾两虚。因此治疗分别以健脾运脾、益气养阴、温补脾肾等原则，对兼有症对症治之。　　第二部分通过学习和总结，浅淡自己对小儿迁延性腹泻的认识，从病因病机、治则治法、用药特点等几个方面进行分析阐述。　　①病因病机的再认识。　　②对辩证要点的认识：根据本证临床表现确立辩证要点。　　③常可产生的变证及治疗：阴阳两伤证，治以抚阳益阴或回阳救逆法。　　④治则治法的认识及用药特点和注意点。　　⑤转归及饮食调护。　　小结：根据本病的发病过程及特点分析，本病的病机为脾气虚，因脾虚而脾气升降失常、运化乏力、气不升津，甚则脾胃虚寒及脾肾两虚证。同时可兼夹湿热食。辩证要点在于察色、观舌、按腹、闻味、审小便，其首要在于望诊。治疗法则在确立健脾运脾基础上，灵活运用淡渗、升清、清热、疏利、甘缓、酸收、温肾、固涩之法，注重药性、药量。　　第三部分运用前瞻性研究观察健脾运脾法治疗脾气虚型迁延性腹泻的临床疗效。　　①方法：采用平行对照试验设计。拟入选2010年3月至2010年12月的小于6岁的迁延性腹泻患儿，治疗组为在宁波市中医院儿科门诊就诊的患儿30例，对照组为宁波市中医院儿科就诊的患儿30例。治疗组采用健脾法运脾为主法。方药如下：以炒党参6g、炒白术10g、茯苓10g、炒扁豆10g、淮山药10g、炒麦芽10g、清甘草3g、木香3g、青皮5g、陈皮3g组成。10天为1个疗程。对照组采用口服参苓白术颗粒（山西旺龙药业有限公司生产）6g/袋，3岁以内，每次半袋，一日三次；3-6岁，每次1袋，一日二次；6岁以上，每次1袋，一日三次。10天为1个疗程。　　②结果：显示两组治疗本病均有效，同时能改善临床常见症状，研究显示两组有效率都达到100％，两组治疗前后各症状、体征比较：大便次数改变、食后腹胀、食欲不振、倦怠乏力、神疲懒言均有好转，经检验五项均p>0.05，无差异。但进一步分析健脾运脾中药汤剂较单纯用成药参苓白术散有更好的疗效，结果显示显效率有较大差别，治疗组93.3%，对照组63.3%，p=0.007<0.05，显示两组显效率具有差异。两组的大便性状改变情况比较，χ2=7.954, p=0.005<0.05，显示两组显效具有差异。　　③分析讨论：小儿迁延性（慢性）腹泻是目前临床上一个很棘手的问题。其病因非常复杂,常由多种原因引起，认为其主因是脾气虚。脾虚泻日久不愈，由脾及肾而可出现脾肾两虚证。因此治疗的关键为健脾，而健脾的关键又在运脾。通过本研究显示健脾运脾法治疗脾虚泄泻疗效显著，同时显示出脾运则脾健的理论思想。　　④小结：(1)健脾运脾法对治疗迁延性腹泻脾虚型有效。　　(2)运脾能提高健脾法的疗效，支持健脾贵在运脾之说。　　结论：①重视脾胃是董氏儿科的主要学术思想。　　②董老师认为迁延性腹泻的病机关键在于脾之运化失健，而脾胃虚弱为主要病机。同时水湿、湿热、食滞既是病因又是其病理结果。因此治疗分别以健脾运脾、益气养阴、温补脾肾等原则，对兼有症对症治之。　　③根据本病的发病过程及特点分析，本病的病机为脾气虚，因脾虚而脾气升降失常、运化乏力、气不升津，甚则脾胃虚寒及脾肾两虚证。同时可兼夹湿热食。辩证要点在于察色、观舌、按腹、闻味、审小便，其首要在于望诊。治疗法则在确立健脾运脾基础上，灵活运用淡渗、升清、清热、疏利、甘缓、酸收、温肾、固涩之法，注重药性、药量。并可适当应用外治法如神阙穴贴敷温热之药以温中健脾止泻。同时在治疗同时应关注饮食调护。　　④健脾运脾法对治疗迁延性腹泻脾虚型有效。运脾能提高健脾法的疗效，支持健脾贵在运脾之说。

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前言

第一部分 董幼祺教授治疗小儿迁延性腹泻学术探微

一、董氏脾胃学说探微

（一）董氏儿科的渊源

（二）董氏儿科的主要著作

（三）董氏脾胃学说

二、董老师对小儿腹泻的认识

（一）小儿腹泻概述

（二）小儿腹泻的临床表现

（三）小儿腹泻的由来

（四）董老师对小儿腹泻病因病机论述

（五）董老师对小儿腹泻分型的认识

三、董老师对小儿迁延性腹泻的认识

（一）董老师对小儿迁延性腹泻病因病机的认识

（二）董老师以症论因辨泄泻

（三）小儿迁延性腹泻治疗原则的认识

（四）小儿迁延性腹泻辩证论治

（五）案例

四、小结

第二部分：谈谈自己对迁延性腹泻的观点和认识

一、认识和观点

(一)病因病机的认识

(二)辩证要点的认识

(三)常可产生的变证及治疗

(四)治则治法的认识及用药要点

(五)迁延性腹泻的转归

(六)饮食调护特点

二、小结

第三部分 健脾运脾法治疗小儿脾虚型迁延性（慢性）腹泻临床研究

一、方法

（一）、临床资料及试验设计

（二）病例诊断标准

二、结果

（一）两组临床疗效比较

（二）治疗前后两组大便次数比较

（三）治疗前后两组大便性状改变比较

（四） 治疗前后两组食欲不振比较

（五）治疗前后两组食后腹胀比较

（六）治疗前后两组倦怠乏力比较

（七）治疗前后两组神疲懒言比较

（八）两组治疗前及治疗后大便常规及大便培养比较

（九）安全性评估

三、分析与讨论

四、小结

结论

参考文献

附图

文献综述

致谢