四川省职工住院医疗互助保险精算评估及其风险研究

摘要

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”这一目标。职工医疗互助保险，作为一种互助形式的补充医疗保险，是基本医疗保险和商业健康保险的重要补充，构成了我国多层次医疗保障体系的重要有机组成部分。　　医疗互助保险在西方一些发达国家已经发展得较为成熟，但在我国开展的时间却并不长。1993年，中国职工保险互助会在全国总工会下设成立。目前，中国职工保险互助会已形成很大的规模，各地职工保险互助会负责在本区域、本产业范围内内开展各种形式的职工互助互济活动。职工医疗互助保险是职工基于自愿原则，出于共同的需要，自助筹资以求实现较低保费、较高保障的一种保险经济形式。职工医疗互助保险的开展，为广大职工，尤其是中低收入职工构筑了一道抵御风险的防线，在整体上提高了职工的医疗保障和福利待遇水平，为构建和谐社会，维护改革、发展、稳定大局做出了积极的贡献。　　但是，随着市场环境的变化，职工医疗互助保险在这些年的发展过程中，也积累了一些深层次的问题，直观表现在其面临较大的财务风险。以云南省为例，职工医疗互助保险项目曾连续六年出现财务赤字。四川省职工医疗互助保险开展的情况也不容乐观，以四川省职工保险互助会推出较早、受惠人数最多的“四川省职工住院医疗互助保险计划”这一产品为例，其面临越来越大的赔付支出压力，为保持基金的平衡运行，四川省总工会已多次提增保费，但这显然不是长久之策。同时，因为存在赔付延迟和缺少从事保险精算等工作的专业人员储备，对职工住院医疗互助保险没有进行过保险基金的平衡测算，四川省总工会对其在以后的经营过程中所面临的风险，也难以做到心中有数。因此，对职工医疗互助保险采用精算方法进行基金平衡测算和风险控制方面的研究显得尤为重要和紧迫。　　本文便是基于上述的这一背景，对四川省职工住院医疗互助保险展开分析。文章综合采用了文献分析法、比较分析法，介绍了职工互助医疗保险目前的概况以及它的一些特点。在对四川省职工住院医疗互助保险基金进行平衡测算时，定性分析和定量分析相结合，理论与实践相结合，对经验分析方法在实践中的具体应用，结合实际的经营数据情况进行了一定的调整。为了保障四川省职工住院医疗互助保险的长期稳健运行，本文还对其面临的风险因素进行了研究，主要对经验数据进行统计分析，采用了交叉分组分析的方法，并利用可获得的数据对其赔付支出的影响因素进行了实证分析。理论研究最终服务于具体实践，根据本文的研究结果，结合四川省开展职工互助保险的实际情况，本文也给出了相应的风险控制方面的建议。　　根据本文的研究对象，相应的内容结构分五章展开。　　第一章绪论部分。该部分主要介绍了本文研究的出发点和意义，国内外学者对职工医疗互助保险和相关精算方法已有的研究状况，本文的研究内容如何安排，本文研究过程中采用了哪些方法等。　　第二章介绍了四川省开展职工医疗互助保险的概况。本章先是介绍了职工医疗互助保险的涵义和发展，比较分析了职工医疗互助保险和其他医疗保险的特点，重点介绍了四川省职工住院医疗互助保险的现状及存在的一些问题，同时还例示了四川省职工住院医疗互助保险条款。　　第三章四川省职工住院医疗互助保险的精算评估。本部分先介绍了健康保险精算评估的损失率模型，然后重点结合四川省职工住院医疗互助保险的开展实践，对涉及到的未到期责任准备金和未决赔款准备金进行计提，最后通过比较预期损失率和经验损失率，对职工住院医疗互助保险基金运行情况进行评价。本章的研究分析表明，职工住院医疗互助险2009-2013年保单总的预期损失率约为86％，整体运行情况较好，但其风险状况在不断恶化，保单的损失率呈现上升趋势。　　第四章四川省职工住院医疗互助保险的风险分析研究。本部分整理了四川省职工住院医疗互助保险2009-2013年的经验数据，主要采用了交叉分组分析的统计方法，对其年龄、性别、年份、行业和地区、基本医疗保险政策等各风险因素进行了归类分析，在此过程中，综合考查了其案均赔款额和年赔付频率的变化。此外，利用可获得的数据，本章在定性定量分析的基础上，还对其年龄、性别和基本医保政策等因素进行了实证分析，最后得出的结论为制定风险防范和控制措施提供了参考。　　第五章四川省职工住院医疗互助保险的风险控制建议。结合该险种开展过程中遇到的实际问题和本文的研究分析结论，本章分别从职工住院医疗互助保险计划的产品设计和保险运营的角度，给出了风险控制的参考措施建议。　　根据本文的研究过程，文章的创新点，概括可能有如下几点:　　1.本文立足于四川省总工会的实际需要，为解决职工互助保险在发展壮大过程中面临的实际问题提供了参考。理论联系实际，用理论工具解决实际问题是本文的一大亮点。四川省职工互助保险自开展以来积累的一些深层次问题，阻碍了职工互助保险的大规模开展，也就在一定程度上减少了广大职工福利。而本文的研究结论，解决了四川省总工会的困惑，并为职工住院医疗互助保险以后的经营提供了风险防范参考。　　2.本文研究对象样本量大，稳定性好，相关结论具有一定代表性。文章全面地整理并归类分析了四川省职工住院医疗互助险2009-2013年在数据库中所有的经验数据记录，数据真实可靠且样本量大，相关结论能客观反映四川省开展这一险种的实际情况，并能给国内其他省份开展相关的险种提供一定的参考价值。　　3.本文结合客观实践情况，对经验研究思路和方法的具体应用进行了调整。在利用链梯法和案均法进行未决赔款准备金的估计时，本文结合2009年的报案因人为因素全部次年赔付的实际情况，对进展因子进行了修正。在计算赔付频率时，对当年的投保人数进行了折算。在测算保险基金平衡时，引入测算会计年损失率的模型，计算了年保单最终损失率，并经实践证明效果较好。　　4.本文分析具体问题，综合使用多种研究方法，结论更有信服力。职工住院医疗互助保险，是在基本医疗保险统筹支付后再进行赔付的。本文在分析其赔付支出的风险因素时，先是定性讲述基本医保政策对职工住院医疗互助保险赔付支出的影响，然后，又进行了定量分析，并结合实证方法进行了验证，从而增强了文章结论的可靠性。

目录

声明

摘要

1．1研究的背景和意义

1．2国内外文献综述

1．2．1国外相关研究

1．2．2国内相关研究

1．2．3相关研究文献的评价

1．3本文的研究思路和方法

1．3．1研究思路

1．3．2研究方法

1．4本文的贡献和不足

2四川省职工医疗互助保险概况和现状分析

2．1职工医疗互助保险的概述

2．1．1职工互助保险的涵义与发展

2．1．2职工医疗互助保险的涵义、特征与发展

2．2四川省职工医疗互助保险概况

2．2．1四川省职工医疗互助保险开展情况简介

2．2．2四川省职工医疗互助保险面临的问题

2．3四川省职工住院医疗互助保险计划介绍

2．3．1四川省职工住院医疗互助保险计划重要条款说明

2．3．2四川省职工住院医疗互助保险计划开展概况和现状

3四川省职工住院医疗互助保险的精算评估

3．1四川省职工住院医疗互助保险精算评估的损失率模型

3．1．1四川省职工住院医疗互助保险的范畴界定

3．1．2健康保险损失率模型简介

3．2四川省职工住院医疗互助保险相关准备金的提取

3．2．1提取短期健康保险准备金的相关问题说明

3．2．2未到期责任准备金的提取

3．2．3未决赔款准备金的提取

3．3四川省职工住院医疗互助保险运行状况评价

4四川省职工住院医疗互助保险计划的风险分析

4．1．1职工住院医疗互助保险的经验分析

4．1．2职工住院医疗互助保险风险因素分析评价

4．2四川省职工住院医疗互助保险赔付影响因素的实证分析

4．2．1数据来源与变量选择

4．2．2计量方法与实证分析结果

4．3职工住院医疗互助保险赔付支出关于医保政策等因素的实证分析

4．3．1基本医保政策影响赔案赔付支出的逻辑关系

4．3．2数据来源和变量选择

4．3．3计量方法与实证分析结果

5四川省职工住院医疗互助保险计划风险控制建议

5．1四川省职工住院医疗互助保险产品设计改进思路

5．1．1实行多层次的保费模式

5．1．2在分段保费模式的基础上，适当降低参保人数比例要求

5．1．3考虑设定合理的职工住院医疗互助保险最高赔付限额

5．1．4建立和基本医疗保险政策联动的调整机制

5．2四川省职工住院医疗互助保险运营的风险控制建议

5．2．1健全和完善职工医疗互助保险的信息数据系统

5．2．2建立科学合理的财务管理机制，优化理赔支付体系

5．2．3加强互助保险教育，扩大参保范围，防范道德风险

5．2．4加强职工住院医疗互助保险基金的投资管理

6本文结论

参考文献

附录

后记

致谢