伊马替尼治疗后慢性髓细胞白血病患者耐药基因分析及伊马替尼血药浓度检测临床相关性研究

摘要

目的：探讨甲磺酸伊马替尼（格列卫，IM）治疗的慢性粒细胞性白血病（CML）耐药患者ABL激酶区点突变发生情况及在患者并发耐药中的意义；探讨伊马替尼血药浓度检测在指导CML治疗中的意义。
　　 方法：1、应用巢式RT-PCR对28例伊马替尼治疗效果欠佳及10例初诊慢性期CML患者不同时期的51份骨髓标本进行ABL激酶区扩增，对产物进行纯化、测序以及序列同源性比对，确定点突变的存在及类型。2、利用液相色谱-质谱联用法（LC-MS/MS）对153例正规服用伊马替尼治疗CML患者进行伊马替尼血浆浓度检测，分析血药浓度与患者一般特征及疗效等之间的关系。
　　 结果：1、38例患者共12例患者检出点突变（31.6％），分别为M351T 2例，Q252H 7例，E279K 2例，E255V及E356G各1例；慢性期、加速期和急变期的突变发生率分别为17.6％（3/17）、41.7％（5/12）和44.4％（4/9）；血液学和遗传学耐药患者的突变发生率分别为50％（5/10）和44.4％（8/18），95％可信区间分别为12.3％-87.7％和19％-69.9％；发现点突变的12例患者疗效均欠佳，经过加量至600mg，随访3-24个月，均在治疗过程中出现疾病进展或死亡。2、伊马替尼血药浓度水平与患者性别（t=0.9988，P>0.05）、年龄（r=-0.09687）、身高（r=-0.0663）、体重（r=-0.1881）、体表面积（r=-0.1427）以及服用IM时间（r=0.0023）之间无显著相关性。3、111例标准剂量伊马替尼治疗CML患者中86例获得完全细胞遗传学缓解（CCyR），在Q1、Q2-3和Q4组分别为18例（67.7％,18/27）、50例（87.7％,50/57）和18例（67.7％,18/27），三组间χ2=7.04，P<0.05；86例获得CCyR患者的血浆谷浓度水平[（1643.45±594.10）ng/ml]高于25例未获得CCyR的患者血浆谷浓度水平[（830.48±117.35）ng/ml]（P<0.05，t=6.78）；106例进行分子生物学评估的患者中，63例获得分子生物学缓解（MMR），IM血浆谷浓度水平[（1671.3±349.38）ng/ml]高于未获得MMR的43例患者IM血浆谷浓度水平[（925.49±147.47）ng/ml] (t=13.202，P<0.05)。
　　 结论：
　　 1、ABL激酶区点突变是伊马替尼治疗CML失败的重要原因之一。发生伊马替尼耐药的患者BCR/ABL基因ABL激酶区存在高频率的点突变，定期监测ABL激酶区点突变有助于早期采取干预措施，提高治疗水平，对避免丧失治疗时机具有重要意义。
　　 2、加速、急变期CML患者突变检出率较高，出现突变提示预后不佳，应缩短观察时间，及时调整治疗方案；晚慢性期患者突变检出率高于标准慢性期患者，应定期进行基因突变检测并密切观察患者病情变化以便能及早采取措施进行干预。
　　 3、伊马替尼血药浓度水平与患者性别、年龄、身高、体重、体表面积等一般特征无关。
　　 4、服用400mg标准剂量进行治疗的慢性期CML患者中，Q2-3组患者中获得CCyR患者例数明显多于Q1及Q4组，获得CCyR患者IM血浆谷浓度水平均高于未获得CCyR的患者，提示一定范围内较高的血药浓度水平有助于提高CCyR率，取得更好治疗效果，但过高的血药浓度水平可能对患者治疗产生不利影响。
　　 5、服用400mg标准剂量进行治疗的慢性期CML患者中，三组间分子生物学缓解率（MMR）无明显差异，但获得MMR患者IM血浆谷浓度水平高于未获得MMR的患者，提示较高的血药浓度可能有利于患者获得MMR，但最适浓度范围尚有待于进一步明确。